доктор медицинских наук, профессор; заведующий кафедрой патологической анатомии с курсом судебной медицины имени профессора Д.Д. Лохова (ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России)
ассистент кафедры патологической анатомии с курсом судебной медицины имени профессора Д.Д. Лохова (ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России)
врач-патологоанатом, заведующий патологоанатомическим отделением (СПб ГБУЗ Клиническая больница святителя Луки)
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Склероатрофический лихен (САЛ) впервые был описан в 1887 году. В то время некоторые авторы рассматривали заболевание как один из вариантов красного плоского лишая (плоского лихена), а некоторые представляли как ограниченную форму склеродермии. В начале XX века было несколько синонимов данного дерматоза: каплевидная склеродермия, каплевидная морфеа, белый лишай Цумбуша, болезнь белых пятен, лихеноидная.
САЛ – длительно текущее воспалительное заболевание кожи и слизистых, связанное с разрушающими изменениями в эпидермисе и дерме. Точная этиология не установлена. Многие результаты, полученные в последние годы, указывают на аутоиммунное звено патогенеза у генетически предрасположенных пациентов [1]. Подтверждением служит сочетание таких аутоиммунных заболеваний у одного пациента как аутоиммунный тиреоидит, витилиго, очаговая алопеция и пернициозная анемия [2, 3]. Пациентки, страдающие САЛ, преимущественно постклимактерического возраста. Из этого следует, что гормональный фон может являться предшественником для развития данного заболевания у большинства пациенток [4]. Ранее перенесенные инфекции могут играть провоцирующую роль. К инфекционным агентам относят вирус папилломы человека и
Большое количество схожих по клинической симптоматике проявлений определяет необходимость проведения гистологического исследования [7, 8], поэтому страдающие САЛ пациенты зачастую обращаются к врачам разных специальностей [9]. В связи с этим проведение инцизионной биопсии является необходимым звеном в установлении диагноза и определении дальнейшей тактики лечения.
Изменениям подвергаются как эпидермис, так и дерма. Кроме того, отмечаются изменения микроциркуляторного русла (МЦР). На ранних этапах заболевания гистологические признаки не позволяют точно поставить диагноз [10, 11], но ряд изменений может указать верное направление в диагностике. Развитие злокачественного процесса зачастую обнаруживается только по клиническим проявлениям, когда уже требуется радикальное лечение. Установлено, что малигнизации предшествует ряд патологических изменений, затрагивающих сосуды [10, 12, 13]. Изменяются их количество, проницаемость, строение стенки. В работе Л.Е. Гуревич и соавторов описаны факторы транскрипции, влияющие на формирование злокачественной опухоли [14]. Актуальным для объективной оценки структурно-функциональной организации сосудов микроциркуляции является исследование соответствующих иммуногистохимических (ИГХ) маркеров.
Цель работы – патогистологическое и иммуногистохимическое исследования кожи с оценкой состояния сосудов МЦР при начальных и поздних стадиях склероатрофического лихена вульвы.
Исследование одобрено локальным этическим комитетом Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета (протокол № 42/03 от 06.09.2024). Все пациентки подписали добровольное информированное согласие. Были проанализированы результаты биопсийных материалов кожи 150 женщин, среди которых мы отобрали 30 случаев склероатрофического лихена вульвы у пациенток в возрасте от 38 до 72 лет. Данные пациентки находились на наблюдении и лечении в поликлинике № 1 медико-санитарной части МВД России по Санкт-Петербургу и Ленинградской области, клинической больнице святителя Луки, медицинском центре «XXI век» и клинике «ЕвроМедика». Заболевание диагностировали при наличии клинических проявлений, данных анамнеза и лабораторных изменений, подтверждающих САЛ. Биопсию проводили с очагов, появившихся в начале заболевания, и со свежих очагов высыпаний. Выделены две группы: 1-я включала пациенток с наличием клинических проявлений не более одного года, во 2-ю группу вошли пациентки с клиническими проявлениями более двух лет. Материал инцизионных биопсий фиксировали в 10% забуференном формалине в течение 48 часов. Гистологическое исследование проводили на базе патологоанатомического отделения клиники и кафедры патологической анатомии с курсом судебной медицины имени профессора Д.Д. Лохова Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. Серийные парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону. ИГХ исследование проводили с помощью поликлональных антител к CD95 (Diagnostic BioSystems, США), моноклональных антител к CD31 (Diagnostic BioSystems, США), моноклональных антител к VEGF (Agilent Technologies, Дания). Результаты ИГХ исследования оценивали полуколичественно отдельно для каждого маркера. Морфометрический анализ микрососудов проводился с помощью микроскопа AXIO Lad A1 (Zeiss, Германия). Подсчет количества сосудов МЦР каждого случая производили в 10 полях зрения при ×400, на парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином.
Реакцию выявляли по количеству клеток с положительной окраской соответствующего антигена и определяли в процентах от общего количества сосудов микроциркуляторного русла. Выраженность реакции определяли по интенсивности окраски маркером. Слабую реакцию (светло-коричневые гранулы в цитоплазме) оценивали как +, умеренную реакцию (гранулы коричневого цвета в цитоплазме) как ++, выраженную реакцию (темно–коричневые гранулы в цитоплазме) как +++.
Средний возраст обследованных пациенток составил 46 лет. Женщины обращались с жалобами на сухость кожи, зуд и высыпания в области вульвы и перианальной области. Кроме того, они отмечали часто появляющиеся микротравмы при половых актах. При осмотре выявлены белесоватые пятна с четкими контурами и ровными краями с тенденцией к слиянию. Данные высыпания располагались преимущественно в области клитора и малых половых губ. Наряду с этим у части пациенток имелись похожие высыпания в области ануса. У некоторых отмечались единичные петехиальные высыпания. Длительность жалоб составляла в среднем около одного года. Пациентки с описанными жалобами обращались к врачам разных специальностей – гинекологам, дерматологам, урологам. Специфическую противовоспалительную терапию они не получали. У 48% исследуемых женщин в анамнезе из сопутствующих заболеваний выявлен аутоиммунный тиреоидит, у 29% – пернициозная анемия. Всем пациенткам проводилось обследование на наличие вируса папилломы человека (ВПЧ), результаты были отрицательными.
При микроскопическом исследовании эпидермис представлен многослойным плоским ороговевающим эпителием с очаговым паракератозом. Отмечены выраженный акантоз в виде удлинения и утолщения эпидермальных выростов, напоминающих частокол, повышенная активность митозов кератиноцитов и апоптоз единичных кератоцитов, который проявлялся сморщиванием ядер и фрагментацией клеток с образованием апоптотических телец. В верхних отделах дермы обнаружен диффузный лимфогистиоцитарный инфильтрат с примесью эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов. Отмечен небольшой отек верхнего слоя дермы с разволокнением коллагеновых волокон. В сетчатом слое дермы наблюдали значительное утолщение пучков коллагеновых волокон. В верхних отделах дермы выявлено большое число сосудов микроциркуляторного русла, представленных преимущественно капиллярами и небольшим количеством артериол и венул (рис. 1 A). Просвет большинства капилляров оптически пустой, в части из них выявлены тромботические массы. Ядра эндотелиоцитов набухшие, шаровидной или овальной формы, часть ядер вытянутой формы, сморщенные. В просвете части артериол наблюдали эритроциты. Стенка артериол отечная, местами разволокненная, представлена одним слоем эндотелиоцитов и перицитов.
Часть эндотелиоцитов с признаками выраженного набухания. Как и в капиллярах, выявлены гиперхромные вытянутые (сморщенные) ядра. Венулы располагались в более глубоких слоях дермы, и воспалительная инфильтрация вокруг них была выражена в меньшей степени, чем вокруг капилляров и артериол. Просвет венул спавшийся, стенка выстлана эндотелиоцитами, имеющими слегка вытянутые гиперхромные ядра.
Около половины эндотелиоцитов каждой венулы имела вытянутые и сморщенные ядра. Кроме того, в сетчатом слое дермы обнаружены крупные эктазированные лимфатические сосуды. При морфометрическом исследовании серийных срезов количество капилляров составило 3,88±0,78, артериол – 2,8±0,8, венул – 1±0,8. При ИГХ исследовании реакции на CD31 выявлены изменения интенсивности реакции в виде прерывности окрашивания и ее выраженности (бледно-коричневые гранулы в цитоплазме). Такое окрашивание определялось в сосудах с набухание, сморщивание ядер. В целом, подобная реакция на СD31 продемонстрирована в 30% сосудов микроциркуляторного русла (рис. 1 B). Реакцию на CD95 наблюдали в отдельных клетках, расположенных в составе сосудистой стенки, и в единичных клетках, расположенных в составе периваскулярного воспалительного инфильтрата. Реакцию оценивали как слабо выраженную (+), количество клеток с положительной реакцией на CD95 составило около 20%. Реакцию на VGEF определяли избирательно в цитоплазме эндотелиоцитов капилляров, расположенных непосредственно под эпидермисом в сосочковом слое дермы. Кроме того, реакция выявлена в цитоплазме эндотелиоцитов сосудов, расположенных непосредственно в очагах воспаления в более глубоких слоях сосочкового слоя. Реакцию на VEGF в этих сосудах оценивали как умеренно выраженную (++) и обнаруживали в 80% эндотелиоцитов микроциркуляторного русла.
Средний возраст обследованных пациенток составил 57 лет. Обращались они с жалобами на нестерпимый зуд, высыпания в области вульвы и перианальной области. Пациентки отмечали выраженную сухость и зуд кожи, повышенную ее чувствительность и микротравмы при половых актах. В единичных случаях пациентки жаловались на болезненную дефекацию и связанные с этим запоры. При осмотре была выявлена выраженная атрофия пораженной кожи, которая приобретала вид папиросной бумаги, цвет белесоватый, напоминающий слоновую кость. Обнаруживались разрывы в области входа во влагалище, срастания между большими и малыми половыми губами, сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала, уменьшение клитора. Отмечали снижение пигментации промежности. У многих женщин выявляли небольшие эрозии и трещинки. У одной пациентки были обнаружены пузырные высыпания в месте входа во влагалище. Длительность проявлений составляла не менее двух лет. Пациентки с описанными жалобами обращались к врачам разных специальностей – гинекологам, дерматологам, урологам. Противовоспалительную терапию они не получали. У 37% исследуемых женщин в анамнезе из сопутствующих заболеваний выявлен аутоиммунный тиреоидит, у 14% – пернициозная анемия, у одной пациентки из 2-й группы при осмотре впервые был поставлен диагноз «витилиго». Всем женщинам проводили обследование на наличие ВПЧ, результаты были отрицательными.
В исследуемом материале эпидермис представлен многослойным плоским ороговевающим эпителием, очагово истонченным на вершине дермальных сосочков. Выявлена атрофия эпидермиса с умеренным снижением эпидермальных выростов. Наблюдали баллонную дистрофию и апоптоз единичных эпителиоцитов. В сосочковом слое дермы выявлен воспалительный лимфогистиоцитарный инфильтрат, располагающийся периваскулярно. Кроме того, в верхних отделах отмечены свободно лежащие гранулы меланина. Обращало на себя внимание наличие воспалительного инфильтрата на вершине дермальных сосочков. Отмечен слабо выраженный отек сосочкового слоя дермы с разволокнением коллагеновых волокон. Сетчатый слой был представлен утолщенными плотно расположенными друг к другу пучками коллагеновых волокон (рис. 2 A). В верхнем слое дермы выявлены преимущественно капилляры и венулы. Эндотелиоциты капилляров имели набухшие ядра. В просвете части капилляров находились тромботические массы. Эндотелиальные клетки артериол набухшие. Ядра эндотелиоцитов местами удлиненные, местами в них определяли перетяжки вплоть до фрагментации ядра, обнаруживали ядра неправильной (подковообразной) формы. В просветах артериол выявлены эритроциты, в просвете части сосудов – фибриновые массы, пропитывающие стенки. Венулы располагались в сетчатом слое, и воспалительная инфильтрация вокруг них была выражена в меньшей степени, чем вокруг капилляров и артериол. Просветы венул спавшиеся, видны эндотелиоциты с набухшими гиперхромными ядрами, в части клеток определены признаки баллонной дистрофии. При морфометрическом исследовании количество капилляров составило 3,48±1,04, артериол – 3,04±0,82, венул – 1,6±0,7.
При ИГХ окрашивании показана интенсивная реакция на CD95 в эндотелии сосудов МЦР, подвергшихся выраженным тяжелым изменениям (сморщивание, набухание ядер). Кроме того, реакция на данный маркер продемонстрирована в клетках всех сосудов, как непосредственно прилегающих к базальной мембране эпидермиса, так и в сетчатом слое. В целом, резко выраженная реакция на СD95 (+++) выявлена в 95% клеток сосудов микроциркуляторного русла (рис. 2 B). Отмечена умеренно выраженная экспрессия CD31 (++) в капиллярах, расположенных непосредственно под базальной мембраной (рис. 2 C). В клетках, подвергшихся морфологическим изменениям, и в клетках с выраженной экспрессией CD95 (большое количество темно-коричневых гранул) экспрессия CD31 была либо слабо выражена (+), при этом наблюдали прерывность и неравномерность окрашивания, либо отсутствовала. Обнаружена слабо выраженная экспрессия VEGF (+) в 15% эндотелиоцитов сосудов МЦР.
Проведенное исследование позволяет констатировать выраженные отличия в клинических проявлениях в зависимости от длительности заболевания. Они достаточно характерны, уже на данной стадии обследования пациенток можно выделить отличия от схожих симптомов других заболеваний, описанных в литературе, например псориаза, атопического дерматита, аллергического дерматита [15]. Тем не менее гистологические признаки с большей объективностью представляют особенности изменения при САЛ, в то время как цитологический анализ не имеет высокой точности [16]. В нашей работе отмечен характер различий структурных изменений в эпидермисе и дерме в зависимости от длительности заболевания. Так, в 1-й группе обращают на себя внимание изменения эпидермиса в виде акантоза и обнаружения апоптотических телец. Во 2-й группе это эпидермис с атрофическими явлениями как проявление длительного течения патологического процесса. Изменения в дерме также разнятся в соответствии со стадией заболевания. В биоптатах пациенток с ранней стадией выявлен отек волокон нижних отделов дермы, в то время как в биоптатах пациенток с длительно текущим заболеванием – уплотнение коллагеновых волокон. Подобные изменения, без исследования их зависимости от длительности САЛ, отмечены в работе N. Oyama et al. [4] и D.A. DeLuca et al. [17].
A. Lin и T. Day описывают в своей статье экспрессию CD95, CD31 и VEGF в сосудах микроциркуляторного русла [12, 18]. В нашей работе впервые даны отличия реакции на данные маркеры в зависимости от длительности патологического процесса, соотношения между результатами морфологического и ИГХ исследований при САЛ. Так, мы обратили внимание на выраженность реакции и соотношение данных ИГХ исследования CD95 и CD31. При ранних проявлениях болезни была выявлена слабая реакция на маркер апоптоза в эндотелии 20% сосудов МЦР, при длительном течении резко выражена реакция на данный маркер почти во всех сосудах МЦР. Как следует из полученных нами данных, этому соответствовала умеренная реакция на CD31(++) в 30% сосудов МЦР и слабо выраженная реакция на CD31 (+) в 80% сосудов при длительном течении. Следует подчеркнуть, что слабая реакция на СD31 свидетельствовала о нарушении структурной целостности. Достаточно доказательна была реакция на VEGF. На ранних сроках мы наблюдали выраженную реакцию в 80% сосудов МЦР, в случаях длительного течения выявлена лишь слабо выраженная реакция на VEGF в 15% сосудов. Возможно, это связано с нарастанием атрофии, что требует дальнейшего исследования. По данным литературы, была отмечена выраженная реакция на VEGF при плоскоклеточной карциноме у женщин, чему предшествовало длительное течение САЛ [19–21]. Наши данные согласуются с данными C.M. Magro et al. и B.H. Cai et al. [10, 22], также отметившими уменьшение реакции на CD31 при длительном течении САЛ.
В представленной работе впервые детально описано состояние сосудов МЦР при САЛ. Особое внимание уделено изменениям капилляров и артериол. В группе с ранними проявлениями заболевания отмечено расширение стенки сосудов за счет набухания эндотелиоцитов, выявлена вариабельность изменений ядер эндотелиальных клеток от разного распределения хроматина до выраженного сдавливания, сморщивания ядер, а вследствие повышения проницаемости сосудов происходит пропитывание их стенок фибрином. При длительном течении склероатрофического лихена мы видим необратимые изменения в стенке большого числа сосудов МЦР. Так, наблюдаются крайне выраженные изменения эндотелиоцитов в виде вариабельности формы клетки, набухания или сморщивания ядра вплоть до его фрагментации. Повреждение эндотелиоцитов, обусловленное развитием апоптоза, следует рассматривать как причину формирования смешанных тромбов в просвете артериол и капилляров.
Впервые проведен расширенный и детальный анализ клинических и морфологических изменений кожи при склероатрофическом лихене. Проведены оценка реакций на CD31 и CD95 и их сопоставление с морфологическими изменениями сосудов микроциркуляторного русла. Результаты позволили показать, что мишенью патогенного действия является эндотелий микроциркуляторного русла кожи. Вследствие нарушения целостности эндотелия происходит повышение его проницаемости, что приводит к образованию смешанных тромбов. Последующее развитие гипоксии в окружающей ткани следует рассматривать как основное звено, обусловливающее структурные изменения в эпидермисе и дерме. Таким образом, повреждение сосудов микроциркуляторного русла является начальным этапом в патогенезе склероатрофического лихена, и его роль прослеживается в течение всего периода заболевания.
Полученные данные могут послужить основой для разработки новых методов диагностики и патогенетической терапии заболеваний кожи.