Введение

Повреждения внепеченочных желчных протоков (ЖП), приводящие к стенозу/обтурации просвета, – значимая диагностическая проблема в клинической практике [1, 2]. В большинстве случаев причиной стенозов внепеченочных ЖП являются опухоли, из них до 40% приходится на долю неоплазий с неопределенным потенциалом злокачественности, включающих в себя билиарную интраэпителиальную неоплазию (Biliary Intraepithelial Neoplasia, BilIN) и внутрипротоковую папиллярную неоплазию (Intraductal Papillary Neoplasm of the Bile Ducts, IPNB) [3]. Несмотря на то, что в последней классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2019) подробно изложены гистологические критерии оценки данных неоплазий, до сих пор остаются пробелы и трудности их применения для исследования биоптатов малых размеров. Проблема диагностики обусловлена относительно низкой частотой встречаемости злокачественных новообразований внепеченочных ЖП в мире (1,02 на 100 000 человек) и трудностью доступа во время выполнения эндоскопических исследований [3]. Дифференциальная диагностика стенозов ЖП крайне важна, так как она определяет дальнейшую тактику ведения пациентов и исход заболевания. Лабораторно-инструментальные исследования позволяют только предположить вероятную причину стеноза, однако почти в 50% случаев окончательная этиология стенозов остается нераспознанной [4].

Цели данного обзора литературы – освещение морфологических критериев при BilIN и IPNB, а также понимание их биологии.

Эпидемиология

По данным классификации ВОЗ 2019 года, 70% случаев IPNB приходится на внутрипеченочные ЖП, а 30% случаев – на внепеченочные. Случаи выявления BilIN чрезвычайно редки и составляют от 0,1% до 5% обнаруженныхопухолевых поражений внепеченочных ЖП [5]. Поражения ЖП, такие как BilIN и IPNB, характерны для эндемичных по халангиоцеллюлярному раку (ХЦР) стран Юго-Восточной Азии [5]. Соотношение женщин и мужчин – 1:1,3. Средний возраст пациентов варьирует от 60 до 69 лет [6–10]. В 70% случаев BilIN и IPNB выступают в качестве облигатных предраковых процессов [11, 12]. Риск развития ХЦР на фоне BilIN и IPNB вырастает в 160 раз [9, 10, 13].

Этиология

К ведущим этиологическим факторам возникновения BilIN и IPNB внепеченочных ЖП относят аномалии развития ЖП (26–34% случаев), холедохолитиаз (10–18,5%), паразитарную инвазию Opisthorchis и Clonorchis (10%), цирроз печени разной этиологии, вирусные гепатиты В и С (2–6%), употребление алкоголя (3%), табакокурение (2% случаев), хронический аутоиммунный панкреатит [5, 9, 14, 15]. Описанные этиологические факторы запускают сложную многоступенчатую последовательность дисплазия–рак [16–18].

Молекулярно-генетические нарушения

В процессе эмбриогенеза дистальная часть внепеченочных ЖП развивается из клеток-предшественников желчных протоков поджелудочной железы под влиянием транскрипционных факторов SOX17 и PDX1 [19]. Нишами стволовых клеток внепеченочных ЖП у взрослого человека являются перибилиарные железы [20, 21]. Есть данные, что одним из источников развития ХЦР могут быть перибилиарные железы, содержащие стволовые клетки [20–22].

M. Hsu et al. показали, что предиктор перехода BilIN и IPNB в ХЦР – мутация гена KRAS как наиболее частая при этом новообразовании (33% случаев) [23]. Наоборот, мутацию онкогена р53 рассматривают как более позднее событие в развитии ХЦР, так как не выявили его гиперэкспрессию в BilIN и IPNB, что подтверждено в исследовании M. Nagao et al. [23, 24]. Частота встречаемости мутаций в IPNB варьирует в зависимости от типа поражения [6, 7].

При поиске маркеров ранней диагностики ХЦР на основе изучения микро-РНК нормального эпителия внепеченочных ЖП, BilIN и ХЦР выявлено, что снижение miR-451a характерно для перехода BillIN в ХЦР [25].

В 2022 году была создана модель канцерогенеза для изучения механизмов возникновения ХЦР через BilIN и IPNВ на основании определяющих транскрипционных факторов и частых мутаций (H. Tomita et al.) [26]. В основе модели канцерогенеза лежали два сигнальных пути онкогенеза: RAS и TGFβ/SMAD. По данным специалистов, аномальная экспрессия фактора роста FGF10 приводит к развитию гиперплазии эпителия панкреатобилиарной зоны [26–28]. Наряду с этим было показано, что сочетание мутаций KRAS, TP53, SMAD4 и потеря CDKN2A/CDKN2B (включая P16INK4A) у генно-модифицированных мышей ассоциированы с переходом BilIN и IPNB в ХЦР [26].

Клинико-инструментальная диагностика

В настоящее время патогномоничных лабораторных маркеров для диагностики BilIN и IPNB нет [8, 29–34]. Например, сывороточные маркеры СА-19 и СЕА недостаточно чувствительны даже при ранних стадиях развития ХЦР, таким образом их применение с целью диагностики воспалительных, реактивных изменений в эпителии внепеченочных ЖП, а также использование с целью диагностики BilIN и IPNB нецелесообразно [35]. Изменения уровней аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы носят неспецифический характер [36]. Отмечено, что использование сывороточного маркера s-p53-Abs в сочетании с СА-19 и СЕА может обладать достаточной чувствительностью при диагностике ранних форм ХЦР [35].

Ведущими и наиболее распространенными инструментальными методами диагностики BilIN и IPNB являются ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, компьютерная томография (КТ) с контрастированием, магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), холангиоскопия и эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) [9, 29–34].

Первичный диагностический поиск начинают с УЗИ. BilIN определяется как локальное сужение просвета ЖП с утолщением его стенки и дилатацией проксимальных ЖП. При УЗИ IPNB характеризуется как узловое образование различной эхогенности с дилатацией проксимальных ЖП. Аналогичная картина УЗИ наблюдается и при ХЦР, что не позволяет провести дифференциальную диагностику между BilIN, IPNB и ХЦР.

До развития стеноза BilIN не имеет специфических КТ и МРТ признаков [3, 29, 37–39]. IPNB – более частая находка во время проведения МРТ и МРХПГ по сравнению с BilIN. Особенности МРТ визуализации IPNB основаны на соотношении тканевого/папиллярного и муцинозного компонентов поражения. В настоящее время определены четыре рентгенологических типа роста IPNB (табл. 1) [37–39].

При проведении ЭРХПГ и МРХПГ для BilIN и IPNB характерно неспецифическое сужение внепеченочных ЖП c видимым внутрипросветным дефектом наполнения контрастного вещества и дилатацией ЖП выше уровня поражения [11, 29, 38].

При холангиоскопии BilIN определяется как плоскоприподнятое образование с измененным сосудистым рисунком [11]. Во время холангиоскопии при обнаружении IPNB в ЖП визуализируются массивные папиллярные разрастания и скопления прозрачных слизистых масс в просвете [40].

ЭУС позволяет с высокой точностью выявлять стенозы внепеченочных ЖП. По данным литературы, чувствительность метода составляет 87–90%, а специфичность 88–98%. Для стенозов внепеченочных ЖП выделены критерии ЭУС, позволяющие предположить их доброкачественный или злокачественных характер (табл. 2) [4, 29, 30–33].

Гистологическая диагностика

Первые подходы к классификации BilIN были изложены в середине 1980-х годов. Согласно первой классификации, выделены гиперплазия эпителия ЖП, дисплазия эпителия ЖП, карцинома in situ ЖП. С 2005 по 2019 год использовалась трехбалльная система оценки степени дисплазии в BilIN: BilIN-1, BilIN-2, BilIN-3 (табл. 3) [5, 41].

С 2019 года и по настоящее время используется двухуровневая система градации BilIN (табл. 3) [5, 41, 42].

В 2019 году ВОЗ охарактеризовала IPNB как полиповидные образования внепеченочных ЖП (ВПЖП), которые полностью или частично обтурируют просвет ВПЖП. Также ВОЗ было предложено выделять два типа IPNB. В основу классификации легли гистологические особенности IPNB, наличие/отсутствие секреции муцина, локализация, степень агрессивности, склонность к инвазивному росту и переходу в ХЦР и сродство IPNB c внутрипротоковой муцинозной неоплазией поджелудочной железы (Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm, IPMN) (табл. 4).

Отмечено, что IPNB можно рассматривать как аналог IPMN, но с локализацией во внепеченочных ЖП. IPNB типа 1 и IPMN имеют схожие черты. Например, кишечный подтип IPNB характеризуется частыми мутациями KRAS, GNAS и RNF43, которые распространены в IPMN [18]. Стоит отметить, что IPNB кишечного типа вырабатывают внеклеточный муцин только в 1/3 случаев в отличие от IPMN, которые продуцируют обильное количество муцина в большинстве случаев [39]. До сих пор сходства или различия в генетических мутациях между IPNB и IPMN не были полностью исследованы. Показано, что мутации APC или CTNNB1 характерны для панкреатобилиарного подтипа IPNB, но эти мутации редки для IPMN. Следовательно, панкреатобилиарный подтип IPNB не может выступать в качестве аналога IPMN во внепеченочных ЖП [40]. Также отмечено, что все типы IPNB в сравнении с IPMN обладают бóльшим злокачественным потенциалом и чаще ассоциированы с инвазивным ростом злокачественной опухоли [39].

Гистологическое строение IPNB неоднородно. В настоящее время принято деление IPNB на четыре подтипа в зависимости от типа эпителиальных клеток, наличия секреции внутриклеточного и внеклеточного муцина и особенностей стромы (табл. 5) [6, 8, 29, 39, 40, 43–46].

Как и в BilIN, для всех подтипов IPNB принята двухуровневая система градации: IPNB low-grade (дисплазия эпителия низкой степени) и IPNB high-grade (дисплазия эпителия высокой степени) (табл. 6).

При определении молекулярно-биологического статуса облигатных предопухолевых состояний ЖП отмечено, что для BilIN и всех подтипов IPNB характерны цитоплазматическая экспрессия MUC5AC и отсутствие экспрессии SMADA4. В зависимости от степени дисплазии эпителия отмечаются нарастание уровней экспрессии циклина D1, p53, p21, Ki-67 и снижение уровня экспрессии E-кадгерина и β-катенина. Экспрессия СDX2, цитокератина 7, цитокератина 20, MUC-1, MUC-2 и р16 варьирует в зависимости от типа неоплазии (табл. 7) [11, 39, 43–45].

Мутационный профиль BilIN и IPNB различных подтипов характеризуется наиболее частыми мутациями KRAS и ТР53. Однако среди разных подтипов IPNB мутационных профиль имеет ряд особенностей (табл. 8).

Цитологическая диагностика

Браш-цитология внепеченочных ЖП широко используется в повседневной клинической практике при диагностике билиарных стенозов, так как она может одновременно выполняться с ЭРХП или ЭУС. При цитологическом исследовании определяются клетки цилиндрической/кубической формы, которые группируются в папиллярные структуры. Ядра эпителиальных клеток овальной формы с грубодисперсным хроматином. В зависимости от подтипа IPNB могут обнаруживаться эпителиальные клетки с округлыми ядрами и обильной мелкозернистой эозинофильной цитоплазмой. Выявление групп атипичных клеток с нарушенной ядерной мембраной, анизонуклеозом, повышенным ядерно-цитоплазматическим соотношением характерно для BilIN high-grade и IPNB high-grade [46]. Чувствительность метода составляет от 20 до 70% [47]. Уровень чувствительности браш-цитологии напрямую зависит от размеров опухоли и протяженности стеноза ЖП [47, 48]. Выявлена связь между чувствительностью браш-цитологии и возрастом пациентов, высоким уровнем билирубина и наличием опухолевой массы при визуализации поперечного сечения. Отмечено, что чувствительность браш-цитологии возрастает при ХЦР, что объясняется выраженной обструкцией ЖП и инвазивным ростом ХЦР [49]. Тем не менее нужно учитывать тот факт, что реактивные изменения эпителия ЖП в результате предшествующего инвазивного вмешательства затрудняют дифференциальную диагностику билиарных новообразований.

Дифференциальная диагностика

BilIN требует дифференциальной диагностики с реактивной атипией эпителия желчных протоков. В отличие от BilIN для реактивной атипии характерен резкий переход от нормального эпителия к эпителию с реактивными изменениями. В окружающих тканях отмечаются изъязвления и воспалительная инфильтрация [5, 12].

Следует отметить, что в перибилиарных железах также могут наблюдаться поражения, похожие на BilIN. Морфологически они характеризуются псевдопапиллярными и микропапиллярными изменениями в выстилающем эпителии в сочетании с кистозной трансформацией желез. До настоящего времени неясно, можно ли такое поражение называть BilIN перибилиарных желез и могут ли эти изменения являться источником IPNB с поражением перибилиарных желез [5, 12, 50].

Воспалительные полипы ЖП, как правило, являются одним из осложнений желчнокаменной болезни, реже послеоперационными осложнениями. Поверхность полипов выстлана изъязвленным эпителием. Иногда отмечаются микропапиллярные разрастания и гиперплазия желез собственной пластинки слизистой оболочки. В выстилающем эпителии обнаруживаются внутриэпителиальные нейтрофилы. Строма представлена грануляционной тканью разной степени зрелости [51].

Cклерозирующий холангит на 10–15% увеличивает риск развития ХЦР. Заболевание характеризуется мультифокальным утолщением стенок ЖП, лимфоцитарной инфильтрацией разной степени выраженности и концентрическим фиброзом стенки ЖП [52–53].

В 2021 году были опубликованы результаты консенсуса между патологоанатомами, на котором определены и утверждены критерии для дифференциальной диагностики причин стенозов внепеченочных ЖП (табл. 9) [3].

Лечение

В настоящее время для подавляющего большинства билиарных стенозов (BilIN, IPNB) ведущим методом лечения является хирургическое [54, 55]. При резекции измененных внепеченочных ЖП прерывается патогенетическая связь дисплазия–рак [55–60]. Показано, что при раннем выявлении BilIN и IPNB с последующей хирургической резекцией внепеченочных ЖП снижается вероятность развития ХЦР в долгосрочной перспективе [57, 58, 60]. При выявлении ограниченных стенозов с дисплазией эпителия low-grade и низкой мутационной нагрузкой допустимо динамическое наблюдение пациентов с выполнением баллонной дилатации стеноза и консервативной терапией явлений обструктивной желтухи [9, 40].

Заключение

Неопластические поражения внепеченочных желчных протоков, являющиеся причиной стеноза или предраковым процессом, являются одной из наиболее актуальных тем в гепатопанкреатобилиарной патологии. К сожалению, диагностика неинвазивных поражений желчных протоков остается на недостаточном уровне. В предшествующие десятилетия это объяснялось низкой специфичностью лучевой диагностики и трудностью получения клеточного/тканевого материала из новообразования. В настоящее время с развитием эндоскопической ультрасонографии акценты диагностики сместились в сторону морфологической интерпретации полученного биоптата. Дефицит высококвалифицированных кадров среди цитологов и патологоанатомов, специализирующихся в данной области, отсутствие четких гистологических критериев диагностики и целостности в понимании неопластических процессов в желчных протоках являются препятствиями для повышения качества медицинской помощи пациентам, поэтому на данном этапе необходимо разработать простые алгоритмы гистологической диагностики и внедрить в практику дополнительные методы морфологического исследования.