младший научный сотрудник лаборатории клинической морфологии (Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Авцына ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»); врач – акушер-гинеколог (ООО «Лечебный Центр»)
доктор медицинских наук, профессор; директор, заведующая лабораторией клинической морфологии (Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Авцына ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»)
доктор медицинских наук, профессор; профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского института (ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы)
доктор медицинских наук, профессор; заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского института (ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы)
кандидат медицинских наук; старший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории здоровья женщины, матери и ребенка (ФГАОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России)
кандидат медицинских наук; старший научный сотрудник лаборатории клинической морфологии (Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Авцына ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»)
научный сотрудник лаборатории клинической морфологии (Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Авцына ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»)
заведующая отделением гинекологии и вспомогательных репродуктивных технологий (ООО «Лечебный Центр»)
заместитель генерального директора по лечебной работе – главный врач (ООО «Лечебный Центр»)
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Хронический эндометрит (ХЭ) является одним из наиболее распространенных и актуальных патологических состояний репродуктивной системы. Распространенность ХЭ колеблется у женщин репродуктивного возраста в пределах от 10 до 85% [1–2]. ХЭ негативно сказывается на морфофункциональном состоянии эндометрия. Известно, что у 60% пациенток с ХЭ отмечено нарушение репродуктивной функции, бесплодие, а также различные осложнения во время беременности и родов [3–6].
Диагностика ХЭ затруднена из-за отсутствия или стертости клинических симптомов. Одно из проявлений ХЭ – аномальные маточные кровотечения (АМК) разной степени выраженности, распространенность которых достигает у данной когорты женщин 72%. Существующие неинвазивные методы обследования, в частности ультразвуковое исследование в сочетании с допплерометрией, необъективны, поэтому ХЭ часто остается незамеченным или диагностируется случайным образом в процессе проведения обследования по поводу других гинекологических заболеваний [7–9].
Рецептивность эндометрия – ключевой фактор, определяющий успех имплантации эмбриона. Однако при наличии хронического воспалительного процесса в эндометриальном компартменте нормальные циклические изменения трансформации тканей уступают место дегенеративным изменениям [10–13]. Морфофункциональные изменения спиральных артерий у пациенток с длительно персистирующим хроническим воспалительным процессом до настоящего времени не изучены. Наряду с этим нет данных литературы, свидетельствующих о сравнительном комплексном клинико-морфологическом исследовании эндометрия пациенток с ХЭ разной степени выраженности с детальным изучением не только железистого, но и стромального компартмента, включая морфометрические изменения сосудов. Сказанное выше лежит в основе патогенеза нарушений гемодинамики и дезорганизации процессов трансформации эндометриальной ткани, способствующей деградации сосудистой сети и недостаточности маточно-плацентарного кровотока [14].
В проспективное клиническое исследование включены 95 пациенток репродуктивного возраста (от 21 года до 40 лет).
В основную группу (n=60) вошли женщины с АМК и подозрением на наличие ХЭ. Средняя продолжительность хронических маточных кровотечений составила 2,5±0,5 года. Другие патологии эндометрия, такие как полипы, субмукозные миоматозные узлы, железистая гиперплазия, аденомиоз и наружный эндометриоз, а также онкологические заболевания репродуктивных органов были исключены.
В группу сравнения (n=35) были отобраны женщины, проходившие плановую диспансеризацию, не имевшие в анамнезе маточных кровотечений – аномальных и хронических. Лечение проводилось в гинекологическом отделении клиники ООО «Лечебный Центр». Все женщины, вошедшие в данное исследование, подписали добровольное информированное согласие. Работа одобрена этическим комитетом Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского (протокол № 8 от 29.09.2023).
Забор диагностического материала осуществляли в среднюю стадию фазы пролиферации 28-дневного менструального цикла (7–11-й дни) путем пайпель-биопсии эндометрия.
Проводили стандартную гистологическую обработку материала и гистохимическое окрашивание гематоксилином и эозином и по Маллори, далее полученные гистологические препараты изучали под световым бинокулярным микроскопом DLMB (Leica Microsystems, Германия) при помощи программы ImageScopeM (Leica Microsystems, Германия) был проведен морфометрический анализ на микрофотографиях.
Иммуногистохимическое исследование полученного материала осуществлялось с использованием двухэтапной стрептавидин-биотин-пероксидазной технологии с демаскировкой антигена. Иммуногистохимическое окрашивание проводилось в иммуностейнере Ventana BenchMark (Roche Diagnostics, Швейцария) на парафиновых срезах по стандартной методике с применением антител к СD138 (Ready-to-use, клон MI15, Dako, Дания), SMA (Ready-to-use, клон 1А4, Dako, Дания).
На основании клинико-анамнестических данных, а также проведенного патоморфологического, гистохимического и иммуногистохимического исследования пациентки были ранжированы на три группы, в каждую группу вошли по 20 пациенток, разделение проводилось в зависимости от степени выраженности ХЭ. Оценку морфологических параметров осуществляли при ×400 с анализом 20 полей зрения в каждом препарате, положительным результатом считалось наличие признака в 5 полях [15].
Тяжесть ХЭ оценивали следующим образом:
при выявлении четырех и более CD138+ клеток – выраженный хронический эндометрит (ВХЭ);
при выявлении от двух до трех CD138+ клеток – умеренно выраженный хронический эндометрит (УВХЭ);
при выявлении от нуля до одной CD138+ клетки – слабо выраженный хронический эндометрит (СВХЭ).
Выявление фиброза оценивалось как синее при окрашивании по Маллори в эндометрии, при этом анализировались 20 полей зрения при ×400, положительным результатом считалось наличие признака в 5 полях зрения. В ходе исследования фиброз стромы слизистой полости матки был диагностирован у 12 пациенток (61%) с ВХЭ, у восьми пациенток (37,5%) с УВХЭ и у 11 пациенток (55,5%) со СВХЭ.
Группу сравнения составили 35 женщин без нарушения репродуктивной функции при отсутствии патоморфологических признаков ХЭ.
В каждой группе проводили анализ морфофункциональных критериев изменений архитектоники спиральных артерий: измеряли наружный диаметр сосуда (Dн), диаметр просвета сосуда (Dпр), а также площадь его просвета (Sпр). Полученные данные при морфометрическом исследовании обрабатывали стандартными статистическими методами с помощью программы Statistica 10 for Windows (Stat Soft, США). Для оценки нормальности распределения данных каждой группы использовали критерии Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка. Количественные признаки представлены в виде медианы (Ме) и верхнего и нижнего квартилей (Q1, Q3). Для анализа количественных признаков применяли U-критерий Манна–Уитни. Критический уровень значимости составил р<0,02.
Средний возраст пациенток в группах и подгруппах достоверно не отличался: женщины с ВХЭ – 34,4±8,1 года, с УВХЭ – 34,3±7,1 года, со СВХЭ – 36,4±6,8 года, группа сравнения – 35,3±6,7 года.
У пациенток с ХЭ обнаружены изменения менструальной функции. У имеющих ВХЭ наблюдались обильные менструации со сгустками длительностью до 5–7 дней, отмечались частые межменструальные выделения длительностью до 12 дней. У пациенток с УВХЭ выявлены периодические менструации со сгустками длительностью 3–5 дней, периодические межменструальные сукровичные выделения из половых путей в течение 3–4 дней. У пациенток со СВХЭ наблюдались длительные менструации, продолжающиеся до 9–11 дней, эпизодические сукровичные выделения. В группе сравнения отклонения менструальной функции не обнаружены.
При анализе гинекологических инструментальных и операционных вмешательств были получены следующие результаты: гистероскопии, раздельные диагностические выскабливания по поводу полипов эндометрия и прерывания беременности инструментальными методами проводили у 79% пациенток с ВХЭ, у 63% пациенток с УВХЭ, у 47% пациенток со СВХЭ.
Гормональные исследования сыворотки крови (эстроген, прогестерон) всех пациенток были в пределах референсных значений.
На следующем этапе исследования мы провели оценку морфометрических параметров спиральных артерий эндометрия с измерением наружного диаметр сосуда (Dн), диаметра просвета сосуда (Dпр), а также площади просвета сосуда (Sпр). Результаты представлены в таблице.
Показатели наружного диаметра сосудов (35,3; 43,6 мкм и 45,5 против 56,4 мкм, соответственно), диаметра просвета сосуда (6,85; 9,45 мкм и 10,9 против 22,6 мкм, соответственно), а также площади просвета сосудов (97,9; 149 мкм2 и 163 против 457 мкм2, соответственно) у пациенток с хроническим воспалением оказались достоверно ниже, чем в группе сравнения (p<0,02). Несмотря на отсутствие значимых (p>0,02) различий между морфофункциональными показателями сосудов эндометрия у пациенток групп со СВХЭ и УВХЭ, достоверное (р<0,02), более интенсивное снижение показателей, которое свидетельствует о сужении просвета спиральных артерий, отмечалось у пациенток с ВХЭ. Полученные результаты свидетельствуют о роли степени тяжести хронического воспаления в патогенезе и выраженности патологической трансформации сосудов. При изучении сосудов в среднюю стадию фазы пролиферации была выявлена тенденция к утолщению стенки сосудов, которая коррелирует со степенью выраженности ХЭ. С помощью иммуногистохимического исследования с маркером гладкомышечных клеток SMA в стенках сосудов эндометрия продемонстрировано сужение просвета у пациенток с ХЭ разной степени по сравнению с показателем у женщин из группы сравнения (рис. 1). Кроме того, в биоптатах часто наблюдались лимфоплазмоцитарная инфильтрация и характерная для ХЭ картина «водоворотов» [16] (рис. 2).
Для оценки сосудистых изменений в эндометрии нами также проведено вычисление коэффициента диаметра сосудов, определяемого как отношение наружного диаметра сосуда к диаметру его просвета. Полученные значения соответствовали следующим параметрам: 5,15 (ВХЭ) (доверительный интервал (ДИ) –4,138–1,852; p<0,001), 4,8 (УВХЭ) (ДИ –1,577–0,290; p=0,175), 4,0 (СВХЭ) (ДИ –0,990–0,877; p=0,9), 2,49 (группа сравнения). В ходе исследования мы обнаружили достоверные изменения коэффициента диаметра сосудов при ВХЭ, а также следующую закономерность: коэффициент диаметра сосудов у пациенток находится в обратной зависимости от просвета сосудов, увеличение коэффициента свидетельствует об уменьшении просвета сосудов. Это значение позволило нам оценить влияние степени ХЭ на морфометрические изменения спиральных артерий (рис. 3).
В условиях хронического воспаления в эндометрии в среднюю фазу пролиферации нами установлены статистически значимые отличия морфофункциональных показателей спиральных артерий. Учитывая полученные результаты, следует сделать вывод: у пациенток с ХЭ статистически значимо уменьшается наружный диаметр сосудов, диаметр просвета и площадь просвета сосудов по сравнению с сосудами у женщин без ХЭ (р<0,02). Приведенные данные коррелируют с результатами другого исследования, согласно которому в 145 случаях из 168 (85,7%) сосудистые изменения, заключающиеся в утолщении стенки сосудов и их окклюзии в эндометрии, были связаны с ХЭ, в то время как ХЭ без сосудистых изменений наблюдался только в 32 наблюдениях из 435 (7,3%) (p<0,0001) [17]. Патологические трансформации в спиральных артериях эндометриального компартмента являются существенным звеном в регуляции менструальной функции и репродуктивной состоятельности женщины. Нарушение архитектоники сосудов эндометрия у пациенток с ХЭ может быть одним из ведущих патогенетических процессов развития функциональной недостаточности эндометрия. Нами также было проведено вычисление коэффициента диаметра сосудов, повышенные показатели которого могут говорить о сужении их просвета, тем самым вызывая нарушение микроциркуляции в тканях эндометрия, что в свою очередь может приводить к гипоксии и формированию гипопластичного эндометрия. Современные исследования подчеркивают, что при хроническом воспалительном процессе, обусловленном воздействием патогенных микроорганизмов, происходит изменение клеточной антигенной структуры эндометрия [18–20]. Есть мнение, что кровеносные сосуды могут быть первичными мишенями воспалительного процесса, по аналогии с патогенезом системной красной волчанки и антифосфолипидного синдрома. Эти состояния связаны с бесплодием и спонтанными выкидышами. Хотя нельзя полностью отвергать возможность микробиологической природы эндометрита, более логичным представляется сосредоточиться на иммунологическом происхождении воспалительных процессов в эндометрии, особенно с учетом того, что в большинстве случаев патогенез остается невыясненным [21]. Длительность и интенсивность хронического воспалительного процесса приводят к патологическим изменениям микроциркуляции крови, а также модификации гемореологических свойств эндометрия. Активация связанных с воспалением микропроцессов вызывает ишемизацию эндометрия и гипоксию тканей [3, 7, 22, 23]. Под воздействием гидролитических ферментов наблюдается увеличение концентрации свободных радикалов, ионов кислорода, в сочетании с гиперактивностью перекисного окисления липидов, что создает условия для развития оксидативного стресса. Одновременно увеличивается количество фибробластов и происходит гиперсинтез элементов соединительной ткани, что связано с активацией ангиогенеза и пролиферативных процессов, инициируемых факторами роста. Активация эндотелиальных факторов роста способствует гиперпролиферации эндотелиальных клеток и увеличивает проницаемость капилляров, что в конечном счете становится причиной маточных кровотечений [5, 7, 22]. На фоне продолжающегося воспалительного процесса наблюдаются вторичные нарушения структурной организации тканей, включая патологические изменения в микроциркуляции эндометрия, что ведет к сосудистой окклюзии и склерозу стенок сосудов, а также фиброзирующим изменениям в строме.
Полученные нами результаты исследований позволили интерпретировать нарушенную биотрансформацию сосудистого компартмента у пациенток с хроническим воспалением, имеющую основополагающее значение в регуляции репродуктивной и менструальной функций. Степень выраженности хронического эндометрита, установленная по количеству CD138+ клеток, напрямую влияет на патоморфологические изменения архитектоники спиральных артерий эндометрия в среднюю стадию фазы пролиферации у пациенток с аномальными маточными кровотечениями в анамнезе. Установленные достоверные (р<0,02) изменения сосудов эндометрия, а именно уменьшение показателей наружного диаметра сосудов, диаметра просвета сосудов и площади просвета сосудов по отношению к группе сравнения, объясняют механизмы патогенеза гипоксии с образованием фиброза стромы, гипоплазии и развитием гипопластичного эндометрия, приводящего к функциональной деградации эндометриального слоя.