Введение

Гистологический анализ эндоскопических биоптатов тонкой и толстой кишки играет ключевую роль в постановке окончательного диагноза при болезни Крона (БК) и язвенном колите (ЯК), а также в дифференциальной диагностике хронических идиопатических воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) и других форм острого и хронического колита [1]. Тем не менее установление точного диагноза нередко представляет сложность. Инфекционные формы острого и хронического колита или илеита могут имитировать проявления ВЗК. Больше того, эндоскопические биоптаты, взятые на ранних стадиях заболевания или из участков с минимальными изменениями у пациентов с ВЗК, зачастую лишены характерных диагностических признаков [2].

Следует отметить, что эндоскопическая биопсия ограничивается исследованием слизистой оболочки и диагностические критерии, разработанные на основе хирургического материала, не всегда могут быть применены в полной мере. Несмотря на наличие новых рекомендаций Европейского общества по изучению болезни Крона и колита (ECCO) по патогистологической диагностике ЯК и БК [3], диагностика ВЗК в практической работе остается затруднительной [4].

Целью исследования стал анализ практического применения современных гистологических критериев диагностики БК и ЯК на архивном биопсийном материале от пациентов с достоверно клинико-морфологически установленным диагнозом до начала лечения. В современной клинической практике число таких пациентов уменьшается, что связано с тем, что большинство из них уже получают терапию или подверглись хирургическому лечению до выполнения биопсии [5].

Материалы и методы

В исследование включены 93 пациента с ВЗК, которые проходили лечение в клиниках Сеченовского университета в период с 2022 по 2024 год, из них у 35 была установлена БК, а у 58 ЯК. 56 пациентов были мужского пола, 37 женского. Среди пациентов с БК 26 были мужского пола, девять – женского, с ЯК – 32 мужского пола и 26 женского. Возраст пациентов с ЯК варьировал от 20 лет до 71 года, с БК – от 20 до 72 лет. Средний возраст пациентов с БК составил 36,7±11,9 года, с ЯК – 41,0±13,7 года. Во всех случаях диагноз был установлен на основании комплексного клинико-лабораторного, инструментального и морфологического методов исследований. В трудных случаях диагноз окончательно подтвержден консилиумами и эффективностью назначенного последующего лечения. У всех пациентов в ходе проведении илеоколоноскопии были получены множественные биоптаты подвздошной и толстой кишки в соответствии с международными рекомендациями [3].

На первом этапе исследования проанализированы параметры, указанные в заключениях (протоколах) прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного материала. На втором этапе биоптаты пересмотрены с целью уточнения дополнительных характеристик, которые могли быть полезны для диагностики. На основе анализа полученных данных составлен гистологический портрет ЯК и БК при первичной постановке диагноза.

Исследование выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации и одобрено локальным этическим комитетом Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова (протокол № 02-23 от 26.01.2023).

Обработку биопсийного материала осуществляли по общепринятой методике. Полученный гистологический материал фиксировали в 10% забуференном нейтральном формалине, обрабатывали в аппарате гистологической проводки Leica ASP200 («Leica Biosystems», Германия), заливали в парафин. Далее готовые серийные гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином.

Все гистологические препараты были оцифрованы на гистосканере Aperio АТ (Leica, Германия) и размещены на цифровом сервере централизованного патологоанатомического отделения клинического центра Сеченовского университета с привязкой к медицинской карте стационарного больного каждого конкретного пациента. Это позволило в спорных случаях совместно и дистанционно пересматривать биоптаты и приходить к единой трактовке обнаруженных изменений после проведенных консультаций.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics версия 26.0 (США), проверку распределения на нормальность – применяя тест Шапиро–Уилкса. Для сравнения номинальных переменных в двух несвязанных совокупностях использовали критерий χ2, а при наличии ограничений для его использования – точный критерий Фишера. Критический уровень статистической значимости был принят равным 0,05.

Результаты

Оцениваемые в биоптатах признаки (паттерны) можно условно разделить на архитектурные особенности, эпителиальные повреждения и метаплазию и характеристику воспаления. Архитектурные особенности включают ветвление крипт, их деформацию, атрофию крипт и неровности поверхности; эпителиальные повреждения и метаплазия – снижение содержания муцина и панетовскую метаплазию; особенности воспаления – повышенную клеточность (воспалительный инфильтрат) собственной пластинки и базальный плазмоцитоз.

Аномалии крипт были обнаружены в большинстве случаев ЯК, составив 77,6% (рис. 1 A). В каждом исследуемом случае наблюдался по меньшей мере один из признаков данных изменений. При БК подобные изменения были зарегистрированы только в 34,3% случаев. Диффузные нарушения архитектуры крипт и уменьшение их количества или атрофия, как показывают многие исследования, характерны для ЯК. Тем не менее эти признаки могут отсутствовать в биоптатах, взятых на начальной стадии заболевания. Предполагается, что минимальный срок для проявления этих признаков составляет не менее двух недель с момента начала заболевания. Деформация крипт и атрофия слизистой оболочки могут вернуться к норме или остаться без изменений на фоне лечения [6].

При ЯК ворсинчатая поверхность присутствовала в 58,6% случаев (по сравнению с 28,6% при БК, р=0,006). Патологические изменения обычно развиваются в период от 16 до 30 дней после появления первых симптомов.

Панетовская метаплазия (рис. 1 B) выявлена в пяти случаях ЯК и одном случае БК, что может быть полезно для диагностики. Несмотря на высокую прогностическую значимость этого признака, его чувствительность остается низкой (p=0,404), и он редко обнаруживается в биоптатах, полученных на ранних стадиях заболевания.

Снижение содержания слизи в эпителии, которое принято оценивать без применения морфометрических методов и специальных окрасок по уменьшению количества и размеров бокаловидных клеток, отмечалось в 68,9% случаев ЯК и лишь в 5,7% случаев БК (р<0,001). Этот признак хорошо коррелирует с активностью заболевания и на самом деле не является диагностическим. Сохранение высокого содержания бокаловидных клеток и даже увеличение их количества и размеров, определяемое как гиперкриния, в сочетании с активностью может способствовать диагностике БК.

Базальный плазмоцитоз (рис. 1 C) наблюдался в биоптатах, полученных от пациентов с ЯК, в 75,9% случаев и в 68,6% от пациентов с БК. Этот признак редко встречается при колите, не связанном с ВЗК. Базальный плазмоцитоз может уменьшаться и даже исчезать во время лечения.

Выраженная диффузная воспалительная инфильтрация собственной пластинки (рис. 1 D) свидетельствовала в пользу диагноза ЯК в 91,4% случаев и была обнаружена у 14,3% пациентов с БК. Очаговое воспаление отмечено у 85,7% пациентов с БК и в 8,6% случаев у пациентов с ЯК (р<0,001).

Псевдопилорическая метаплазия (рис. 2 A) в случаях хронического илеита обнаружена у 31,4% пациентов с БК и лишь у 3,4% пациентов с ЯК (р<0,001).

Эпителиоидные гранулемы (рис. 2 B) локализовались в собственной пластинке слизистой оболочки, не были связаны с активным повреждением крипт и обнаружены как подтверждающий признак БК у 22,9% пациентов (р<0,001).

Диагностическая ценность выявления нейтрофильных лейкоцитов при ЯК ограничена, поскольку они также присутствуют при инфекционном колите и других формах данного заболевания (рис. 2 C). Это утверждение смело можно отнести и к крипт-абсцессам (рис. 2 D), эрозиям и язвам. Такие изменения характеризуют воспалительно-деструктивные процессы, отражают гистологическую активность, но не являются диагностическими, так как могут наблюдаться при тяжелых активных колитах различной этиологии [7].

Результаты проведенного исследования представлены в таблице.

Обсуждение

Микроскопическая картина ВЗК характеризуется сочетанием так называемых элементарных поражений – определенных гистологических признаков (паттернов).

Согласно последним рекомендациям, они имеют следующие определения [2]. Приводим практически дословный перевод гистологических критериев, сопроводив их комментариями и ссылками на микрофотографии, где они были представлены в материале проведенного исследования.

Архитектурные аномалии крипт. Ветвление крипт: две или более разветвленные (раздвоенные крипты, вертикальные или горизонтальные) в хорошо ориентированном срезе (рис. 1 А). Патогенез признака можно объяснить регенерацией после предыдущего повреждения – разрушения крипты. Деформация структуры слизистой оболочки: нарушения размера крипт (переменный диаметр), расстояния, ориентации (потеря параллельности) и формы (в том числе ветвящийся и кистозный аспект), включая отделение от подлежащей мышечной пластинки слизистой оболочки. Атрофия слизистой оболочки: атрофия крипт – сниженная плотность крипт: сочетание уменьшенных крипт (утрата крипт – обычно увеличение расстояния более чем на один диаметр крипт между криптами) и общее увеличение расстояния между криптами и мышечной пластинкой слизистой оболочки. Патогенез авторы рекомендаций объясняют следующим образом: если все клетки крипт погибают, крипты репродуктивно стерилизуются и исчезают (экспериментально в течение 48 часов). Однако если одна или несколько клоногенных клеток (вероятно, имеются ввиду стволовые клетки крипт, располагающиеся в их основании) выживают после действия повреждающего фактора, они быстро размножаются и регенерируют крипту (в течение 72–96 часов в эксперименте у животных), а затем ткань заживает путем клональной экспансии (фактически будучи производными сохранившейся стволовой клетки). Количество крипт, которые выживают и регенерируют после цитотоксического воздействия, хорошо коррелирует с тяжестью симптомов на животных моделях. Неровность поверхности (синонимы – ворсинчатая поверхность, псевдоворсинчатая поверхность): широкие устья крипт, придающие поверхности слизистой оболочки пальцевидный вид [8].

Повреждение и метаплазия эпителиальных клеток. Панетовская метаплазия (рис. 1 B): клетки Панета обычно крайне редко обнаруживаются в толстой кишке дистальнее селезеночного изгиба. Патогенез их появления связан с нарушением дифференцировки при регенерации. Снижение содержания слизи определяется как сокращение количества бокаловидных клеток, их размеров с уменьшением содержания слизи в цитоплазме [9]. Критерий давно известный, связанный с выраженными регенераторными изменениями, при которых эпителий крипт не успевает дифференцироваться в бокаловидные клетки ввиду увеличения скорости репликации и усиленной миграции к поверхности.

Особенности воспаления. Базальный плазмоцитоз (субкриптальные плазматические клетки, плазмоцитоз с распространением в базальных отделах собственной пластинки слизистой оболочки) – скопление плазматических клеток в базальном слое собственной пластинки слизистой оболочки, отделяющего основание крипт от мышечной пластинки слизистой оболочки, определяют либо как наличие плазматических клеток вокруг (на глубине 1/5 собственной пластинки) или под криптами, рядом или проникая в мышечную пластинку слизистой оболочки (рис. 1 C). Поражение может быть очаговым или диффузным. Субкриптальное расположение клеток не всегда может быть обнаружено. Клеточность собственной пластинки: увеличение количества плазматических клеток, лимфоцитов, макрофагов (гистиоцитов) и эозинофилов является особенностью всех типов колоректального воспаления [10].

По распространению клеточный воспалительный инфильтрат собственной пластинки подразделяют на очаговый (фон с нормальной клеточностью и очаги с повышенной клеточностью) и диффузный (аномальный фон, демонстрирующий в целом одинаковое увеличение клеточности). Диффузное увеличение (рис. 1 D) может быть как поверхностным (увеличение количества клеток собственной пластинки, ограниченное поверхностной и средней третью собственной пластинки), так и трансмукозным (обычно максимальное в нижней трети). Распределение можно оценить в одном или нескольких биоптатах, взятых из того же сегмента кишки [11].

Псевдопилорическая метаплазия (пилорическая метаплазия, железы язвенно-ассоциированной клеточной линии) (рис. 2 A) включает железы, выстланные столбчатыми клетками, имеющими прозрачную или бледную цитоплазму с нейтральным муцином и овальными базально расположенными ядрами, что напоминает нормальные антральные и бруннеровы железы. Она связана с хроническим течением болезни, особенно в тонкой кишке при БК. Псевдопилорическая метаплазия возникает в областях изъязвления и регенерации и может сохраняться долгое время после заживления [12].

Типичная гранулема при БК (рис. 2 B) определяется как скопление эпителиоидных гистиоцитов (моноцитов/макрофагальных клеток), контуры которых часто нечетко определены. Многоядерные гигантские клетки нехарактерны, и некроз обычно не определяется [13].

По мнению авторов рекомендаций, наличие нейтрофильных лейкоцитов в собственной пластинке вне капилляров считается аномальным, но точное их количество до конца не определено. Нейтрофилы могут вызывать криптит с миграцией нейтрофилов через эпителий крипт (рис. 2 C), разрушения крипт, включая крипт-абсцессы (рис. 2 D), повреждать и разрушать поверхностно расположенные эпителиоциты.

Для ЯК обязательно наличие диагностических паттернов, включающих признаки структурных нарушений, диффузного хронического воспаления и базального плазмоцитоза [8]. Существуют дополнительные гистологические характеристики, такие как панетовская метаплазия и снижение содержания слизи в эпителии, которые могут сделать диагноз более обоснованным, хотя сами по себе не являются диагностическими. Для БК диагностическими признаками следует считать сочетание поражения подвздошной кишки (хронический илеит), очаговый характер воспаления, наличие псевдопилорической метаплазии эпителия и гранулем [14]. Фактически перечисленные выше гистологические паттерны могут также служить дифференциально-диагностическими критериями между ЯК и БК.

Таким образом, исследование показало, что диагноз впервые установленного ЯК основывается на сочетании следующих признаков: базальный плазмоцитоз, определяемый как наличие плазматических клеток вокруг крипт или на глубине до 1/5 собственной пластинки (субкриптально), выраженный диффузный трансмукозный воспалительный инфильтрат собственной пластинки и распространенное нарушение архитектоники слизистой оболочки или крипт. Следует также подчеркнуть, что на фоне лечения ЯК воспаление может стать очаговым, а у детей с ЯК воспаление может быть первоначально неравномерно выраженным [15].

На основании результатов проведенного исследования можно сделать вывод, что наличие гранулем и очаговые (сегментарно-прерывистые) нарушения архитектоники крипт в сочетании с очаговым или неравномерно выраженным хроническим воспалением (хроническое определяется как преобладание мононуклеарных и плазматических клеток) представляют собой достоверные гистологические признаки и надежные маркеры для диагностики БК. Еще одной важной особенностью является сохранение муцина в очагах активного воспаления (р<0,001).

Дифференциальная диагностика БК и ЯК остается сложной диагностической задачей, особенно при исследовании эндоскопических биопсий. Ряд патологических признаков встречается при обоих заболеваниях, различаясь преимущественно по степени выраженности [8]. Для повышения точности диагностики анализ биоптатов необходимо проводить с учетом характера и распространения воспалительного процесса.

Наличие воспалительных поражений в биоптатах подвздошной кишки способствует диагностике БК, особенно в сочетании с признаками хронического течения заболевания, такими как псевдопилорическая метаплазия. Однако этот признак не патогномоничен для БК, поскольку отражает процессы изъязвления и последующей регенерации; тем не менее БК является наиболее частой причиной таких изменений.

Результаты исследования показали, что правильный первоначальный диагноз БК или ЯК может быть поставлен с помощью классических гистологических критериев при изучении множественных биопсий из разных сегментов толстой и подвздошной кишки с учетом клинических данных и результатов илеоколоноскопии. В то же время точное число необходимых морфологических признаков для постановки диагноза не установлено. Правильный диагноз ЯК достигается примерно в 75% случаев при наличии двух или трех из четырех признаков – выраженного нарушения архитектоники крипт, значительного снижения их плотности, ворсинчатой поверхности и выраженного диффузного трансмукозного воспаления при отсутствии гранулем.

Заключение

Статистически значимыми для постановки диагноза язвенного колита явились следующие гистологические показатели: ветвление и деформация крипт, изменение поверхности слизистой оболочки, снижение содержания слизи и диффузный характер воспаления, а для болезни Крона – очаговый характер воспаления, псевдопилорическая метаплазия и эпителиоидные гранулемы. Важно подчеркнуть, что ни один из морфологических параметров не обладает самостоятельной диагностической значимостью и окончательный диагноз может основываться только на совокупности выявленных признаков.