младший научный сотрудник лаборатории клинической морфологии (Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Авцына ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»); врач-патологоанатом патологоанатомического отделения (ГБУЗ Городская клиническая больница No 31 имени академика Г.М. Савельевой Департамента здравоохранения города Москвы)
доктор медицинских наук, профессор; заведующая лабораторией клинической морфологии (Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Авцына ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»); директор, заведующая патологоанатомическим отделением (ГБУЗ Городская клиническая больница No 31 имени академика Г.М. Савельевой Департамента здравоохранения города Москвы); профессор кафедры патологической анатомии (ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России)
доктор медицинских наук, профессор; заведующий кафедрой госпитальной хирургии No 2 (ФГАУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России); заведующий хирургическим отделением (ГБУЗ Городская клиническая больница No 31 имени академика Г.М. Савельевой Департамента здравоохранения города Москвы)
доктор медицинских наук; профессор кафедры госпитальной хирургии No 2 (ФГАУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России); врач-хирург (ГБУЗ Городская клиническая больница No 31 имени академика Г.М. Савельевой Департамента здравоохранения города Москвы)
кандидат медицинских наук; доцент кафедры госпитальной хирургии No 2 (ФГАУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России)
заведующий отделением онкологии, врач-хирург (ГБУЗ Городская клиническая больница No 31 имени академика Г.М. Савельевой Департамента здравоохранения города Москвы)
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Дивертикулярная болезнь толстой кишки (ДБТК) – распространенная патология пищеварительной системы, особенно в России, странах Европы и Северной Америки. Примерно 10% населения в возрастной группе от 40 до 49 лет страдает от этой болезни, а среди людей старше 70 лет показатель достигает 70% [1–3]. Почти у каждого третьего пациента ДБТК протекает с осложнениями, такими как острый дивертикулит, острый паракишечный инфильтрат, образование абсцесса и перфорация дивертикула, что может привести к развитию перитонита [4, 5]. Согласно зарубежным исследованиям, осложнения возникают примерно у одной из 20 женщин и одного из 30 мужчин в популяции [6]. Важно отметить, что число пациентов с первым в жизни острым эпизодом ДБТК, подвергшихся экстренному оперативному лечению, достигает 20% [7]. Летальность в случаях планового хирургического вмешательства составляет менее 2%, в то время как при экстренной операции она, по данным разных источников литературы, достигает 10–45% [8–11].
Проблема социально значима, так как экстренное хирургическое вмешательство зачастую завершается формированием колостомы [8, 12]. Важно отметить, что почти половина пациентов, перенесших экстренное хирургическое вмешательство, остается носителями колостомы. Причиной тому в 30% наблюдений является отказ пациентов от повторного хирургического вмешательства из-за нежелания подвергаться риску во время операции, а в 70% случаев отягощенный соматический статус и коморбидность [13].
Не менее важен и экономический аспект лечения болезни и ее осложнений. Согласно данным национальной статистики западных стран, с каждым годом затраты на стационарное лечение ДБТК увеличиваются, в частности в США с 1997 по 2015 год сумма, выделенная на лечение пациентов с ДБТК, выросла более чем 2 раза [14].
В развитых странах Запада показатели осложненной формы ДБТК каждый год стабильно увеличиваются. Это негативно сказывается на качестве жизни пациентов с данной нозологией и вызывает серьезные проблемы в диагностике, маршрутизации и лечении [15, 16].
Таким образом, важным междисциплинарным вопросом в настоящее время является создание комплекса предикторов высокого риска развития гнойных осложнений ДБТК, что позволит выполнять плановые хирургические вмешательства с целью снижения числа экстренных хирургических операций с худшим прогнозом для пациентов как в плане их здоровья, так и качества жизни.
В исследовании ретроспективно проанализированы 68 клинических наблюдений: пациенты (26 мужчин и 42 женщин) в возрасте от 27 до 94 лет (Ме=60 [51; 72,5]) с последовательно выполненными левосторонними гемиколэктомиями (n=47) и резекциями сигмовидной кишки (n=21).
Исследование проведено в соответствии с положениями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации и одобрено этическим комитетом РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского (протокол № 3 от 23.03.2023).
Проанализированные клинические наблюдения были разделены на три группы: осложненное течение ДБТК (ОДБТК) (37), неосложненное течение ДБТК (НДБТК) (19) и случаи без дивертикулов толстой кишки (12). Мы оценивали пол и возраст пациентов, состав иммунокомпетентных клеток слизистой оболочки толстой кишки.
Патологоанатомическое исследование полученного биопсийного и операционного материала проводилось по стандартной методике. Полученный материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном растворе формалина и после гистологической проводки в автоматическом гистопроцессоре Leica ASP 300 (Leica Microsystems, Германия) заливали в парафин на станции Leica EG 1150 (Leica Microsystems, Германия). Гистологические срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином в автоматической станции Leica ST 5010 (Leica Microsystems, Германия). Микроскопическое исследование осуществляли на тринокулярном микроскопе Leica DMLB (Leica Microsystems, Германия, окуляры ×5, ×10, ×20, ×40) с использованием цифровой камеры Leica DFC 420 (Leica Microsystems, Германия). Захват изображений проводили с помощью программного обеспечения Leica Application SuiteX (LASX; Leica Microsystems, Германия).
Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование выполняли, используя иммуностейнеры Leica Bond-maX (Германия), Roche Ventana BenchMark Ultra (США) при помощи антител: Roche/Ventana CONFIRM™ anti-CD4 (SP35) Rabbit Monoclonal Primary Antibody (Ready-To-Use), Roche/Ventana CONFIRM™ anti-CD8 (SP57) Rabbit Monoclonal Primary Antibody (Ready-To-Use), Roche/Ventana CONFIRM™ anti-CD20 (L26) Primary Antibody (Ready-To-Use), CELL MARQUE CD56 (MRQ-42) Rabbit Monoclonal Antibody (Ready-To-Use), Roche/Ventana CONFIRM™ anti-CD68 (KP-1) Primary Antibody (Ready-To-Use), CELL MARQUE CD138/syndecan-1 (B-A38) Mouse Monoclonal Antibody (Ready-To-Use). Были выявлены Т-хелперы (CD4+ лимфоциты), Т-киллеры (CD8+ лимфоциты), В-лимфоциты (CD20+ клетки), NK-клетки (CD56+ клетки), макрофаги (CD68+ клетки), плазмоциты (CD138+ клетки).
Подсчет иммунопозитивных клеток проводили в 10 полях зрения слизистой оболочки толстой кишки вне дивертикулов при ×400 с последующим определением среднего арифметического (М) для каждого случая. Из подсчета были исключены поля зрения вблизи лимфоидных фолликулов подслизистой оболочки толстой кишки и вблизи дивертикулов с выраженным гнойным воспалением.
При статистической обработке данных применяли программное обеспечение IBM SPSS Statistics Base 23 (США), Jamovi (version 2.3, open-source). Для оценки нормальности распределения данных каждой группы использовали критерии Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка. Для описания тенденций величин с распределением, отличающемся от нормального, брали медиану и квартили (Me [Q1; Q3]). Для сравнения групп применялись U-критерий Манна–Уитни, Н-критерий Краскела–Уоллиса с дальнейшим проведением апостериорных попарных сравнений Двасса–Стила–Кричлоу–Флигнера. Результаты считали значимыми при p<0,05.
Медиана возраста пациентов, включенных в исследование, равнялась 60 годам (51; 72,5). В ходе исследования было выявлено, что ДБТК чаще встречалась у женщин, чем у мужчин, независимо от варианта течения (61 против 39%, соответственно).
Частота встречаемости осложнений ДБТК распределялась следующим образом: дивертикулит (n=7, 18,9%), абсцедирование (n=16, 43,2%), перфорация стенки дивертикула (n=14, 37,8%).
При оценке клеточного состава местного иммунитета слизистой оболочки толстой кишки было подсчитано количество иммунопозитивных клеток в поле зрения (табл. 1).
Выявлены тенденция увеличения числа CD4+, CD8+ и CD138+ клеток в ряду группа сравнения–ОДБТК–НДБТК (рис. 1, 2, табл. 2), а также рост количества CD56+ и CD68+ клеток в группах с ДБТК по сравнению с группой без дивертикулов (рис. 3, табл. 2).
При попарном сравнении групп были выявлены статистически значимые различия в количестве CD4+, CD8+ и CD138+ клеток во всех трех группах исследования, а различия в количестве СD56+ и CD68+ клеток установлены только в группах с дивертикулярной болезнью и без дивертикулов толстой кишки. Статистически значимые различия в исследуемых группах при сравнении количества CD20+ клеток не обнаружены (табл. 2).
Известно, что дивертикулярная болезнь сопровождается воспалительными изменениями слизистой оболочки толстой кишки [17, 18].
Нами было показано статистически значимое различие количества CD4+, CD8+ (Т-лимфоциты) и CD138+ (плазмоциты) иммунных клеток в слизистой оболочке толстой кишки как между группами с ДБТК и без дивертикулов, так и между группами с разным течением ДБТК. Различие в количестве плазмоцитов (СD138+ иммунные клетки) указывает на хронический характер воспаления при дивертикулярной болезни независимо от клинического варианта течения заболевания, что было отмечено в предшествующих исследованиях зарубежных авторов [19, 20]. В группе НДБТК продемонстировано наибольшее количество плазмоцитов в поле зрения, что может быть связано с тем, что при длительном хроническом течении ДБТК с периодическими эпизодами дивертикулита без гнойных осложнений воспалительный процесс постепенно прогрессирует, в то время как в группе с ОДБТК у пациентов, как правило, при первом эпизоде дивертикулита развиваются гнойные осложнения, приводящие к хирургическому вмешательству, за счет которого длительность фонового хронического воспаления уменьшается.
Продемонстрировано статистически значимое повышение CD4+ и CD8+ клеток (Т-лимфоциты) в ряду группа без дивертикулов–ОДБТК–НДБТК. Известно, что данные субпопуляции лимфоцитов участвуют в иммунном ответе на инфекционные агенты, при этом CD4+ лимфоциты регулируют дифференцировку CD8+ лимфоцитов при персистирующих инфекциях [21], что указывает на важную роль состава микробиоты толстой кишки как инфекционного агента в развитии ДБТК в различных вариантах ее течения. При этом G. Barbara et al. в своем исследовании не выявили отличий в количестве Т-лимфоцитов в слизистой оболочке толстой кишки при ДБТК [22]. Расхождение данных в показателях местного иммунитета слизистой оболочки толстой кишки может быть связано как с индивидуальными особенностями состава микробиоты, так и с уровнем общего иммунитета в каждом отдельном клиническим случае.
Выявлено статистически значимое различие в количестве CD56+ и CD68+ клеток между группой без дивертикулов и группами с ДБТК. Тем не менее между группами с разным течением ДБТК статистически значимые различия в этом показателе не выявлены. Подобные результаты по уровню макрофагов (CD68+ клеток) отметили и другие исследователи, подтверждая, что субпопуляции макрофагов у пациентов с дивертикулярной болезнью отличаются от таковых у пациентов группы сравнения, с преобладанием провоспалительных [23, 24].
Роль местного иммунитета слизистой оболочки толстой кишки в патогенезе развития гнойных осложнений ДБТК активно обсуждается отечественными и зарубежными исследователями. Многие из них связывают изменения иммунного ландшафта слизистой оболочки толстой кишки с нарушением ее микробиоты, которая начинает играть провоспалительную роль в патогенезе как дивертикулярной болезни, так и других заболеваний, в которых воспаление участвует в патогенезе [25–27].
Изменения иммунного ландшафта слизистой оболочки толстой кишки при ДБТК являются одним из звеньев ее патогенеза и могут применяться в качестве диагностического критерия развития НДБТК и ОДБТК у пациентов с впервые выявленными дивертикулами толстой кишки. В предшествующих исследованиях нами были продемонстрированы статистически значимые изменения мышечной и нервной ткани стенки толстой кишки у пациентов с различным течением ДБТК [28–30]. Представленные морфологические изменения необходимо рассматривать в совокупности, а также с учетом дополнительных методов исследования пациентов для комплекса предикторов осложненного течения ДБТК.
Изменения местного иммунитета слизистой оболочки толстой кишки являются основой патогенетических механизмов развития дивертикулярной болезни толстой кишки и разных вариантов ее течения. Принимая во внимание исследования с результатами, отличающимися от наших, необходимо отметить важность сопоставления иммунного ландшафта слизистой оболочки толстой кишки с состоянием микробиоты и анализами крови в каждом клиническом случае. Наши исследования направлены на комплексную оценку морфологических изменений стенки толстой кишки при дивертикулярной болезни. Это поможет сформулировать объективные морфологические критерии для патологоанатомов и хирургов, что позволит в будущем выявлять пациентов с высокой вероятностью развития гнойных осложнений дивертикулярной болезни. Полученные данные будут способствовать ранней диагностике осложненного течения дивертикулярной болезни при патоморфологическом исследовании биопсийного материала колонобиопсии.