Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения, бесплодием страдает около 17,5% взрослого населения [1]. С каждым годом увеличивается число бесплодных пар, достигающих беременности при помощи вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Имплантация и развитие эмбриона, которые в основном зависят от формирования и функции плаценты, имеют решающее значение для успешного завершения беременности [2]. Плацента – это временный многофункциональный орган, обеспечивающий рост и развитие плода, со своей уникальной структурной особенностью, важнейшими частями которой выступают ворсинчатый хорион, базальная и хориальная пластины. Терминальные ворсины хориона представляют собой альвеолоподобные выросты зрелых промежуточных ворсин и являются результатом конечного ветвления виллезного дерева. Плацента – уникальный индикатор любого нарушения метаболизма в организме [3]. По данным разных авторов, фактор бесплодия, старший репродуктивный возраст пациенток, длительность течения бесплодия, предшествующие неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), разные генитальные и экстрагенитальные патологии служат причиной системных нарушений, приводящих к ухудшению тканевого метаболизма и кровообращения в интервиллезном пространстве [4].

Многочисленные исследования доказывают, что беременность, наступившая после ЭКО, ассоциирована с более высоким риском развития как акушерских, так и перинатальных осложнений, чем при спонтанной беременности. При использовании методов ВРТ в связи с применением большого количества гормональных препаратов (агонисты, антагонисты гонадотропин-рилизин-гормон, фолликулостмуляторы, препараты прогестерона) возникают патологические изменения в инвазии трофобласта и гравидарной перестройке материнских спиральных артерий миометрия, что может привести к формированию плацентарной недостаточности или ранним потерям беременности [5, 6]. В работе ряда специалистов содержатся сведения об увеличении вероятности выявления воспалительных признаков и патологии пуповины у беременных после ЭКО [7].

Одно из грозных и часто встречающихся осложнений беременности – гестационный сахарный диабет (ГСД). Функционирование плаценты играет особую роль в развитии ГСД. Известно, что плацентарные гормоны – плацентарный лактоген и плацентарный гормон роста, хорионический гонадотропин человека, прогестерон, кортизол, соматотропный гормон, глюкагон – важные этиопатогенетические элементы с диабетогенным потенциалом. Плацентарный гормон роста – полипептидный гормон, синтезируемый в синцитиотрофобласте плаценты с 13-й по 20-ю неделю гестации. Его прямое и опосредованное действие как основного регулятора инсулиноподоброго фактора роста-1 (ИФР-1) ограничено тканями материнской и плодовой части плаценты. ИФР-1 контролирует рост и адекватное кровоснабжение плаценты для создания состояния физиологической инсулинорезистентности, снижения потребления глюкозы матерью и передачи ее плоду с целью обеспечения его роста и развития [8]. Плацентарные гормоны наряду с увеличением выработки противовоспалительных цитокинов поддерживают характерное для ГСД низкодифференцированное воспалительное состояние, которое является причиной морфологических и функциональных изменений в плаценте. Размер плаценты, сосудистые поражения, микроскопический некроз могут приводить к нарушению регуляции кровообращения в системе мать–плацента–плод и ряду перинатальных осложнений, таких как макросомия, малый для гестационного возраста вес плода. Согласно А.Л. Шкляру и соавт. [9], малый для гестационного возраста плод – плод с предполагаемой массой <10 перцентиля.

В литературе данные о патоморфологических особенностях плацент у пациенток после ЭКО с наличием ГСД при разных способах его компенсации крайне ограничены. Знание этих особенностей позволит обеспечить в дальнейшем значительное улучшение диагностики, профилактики, терапии и, как следствие, акушерских и перинатальных исходов у данной категории пациенток.

Цель исследования – выявить морфологические особенности плаценты при ГСД после ЭКО в зависимости от способа компенсации сахарного диабета.

Материалы и методы

Исследование проведено после утверждения на заседании независимого локального этического комитета при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. академика В.И. Краснопольского (МОНИИАГ) (протокол № 9 от 17.12.2021). Всеми участницами было подписано добровольное информированное согласие. Проведено морфологическое исследование 63 плацент от одноплодной доношенной беременности после ЭКО. Морфологическое исследование плацент проводилось по стандартной методике, включало макроскопическое и микроскопическое описание согласно современной международной морфологической классификации повреждений плаценты (2014) [10]. В работе использовался микроскоп Nikon 4N75 (Nikon Imaging Company, Япония) c 5-мегапиксельной фотокамерой, оснащенный базовой программой обеспечения NIS-Elements D 5.20.00.

Исследуемые плаценты были поделены на две группы: в 1-ю вошла 41 плацента пациенток после ЭКО с ГСД, 29 из которых были на диетотерапии и 12 на инсулинотерапии, во 2-ю – 22 плаценты пациенток после ЭКО без ГСД (группа сравнения). Диагноз «гестационный сахарный диабет» устанавливался по критериям исследования НАРО (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes, гипергликемия и неблагоприятные исходы беременности) согласно действующим клиническим рекомендациям «Гестационный сахарный диабет» 2024 года [11].

Статистический анализ проводили на языке R version 4.4.2 с использованием интерпретатора RStudio 2024.12.0.467 (Posit PBC, США) и пакетов readxl, dplyr, tidyr, tibble, stats, knitr, kableExtra, ggplot2, gtsummary, forestmodel, survminer, survival, tidyverse. Проверка на нормальность распределения выполнялась с помощью теста Шапиро–Уилка, нормально распределенные данные представлены в формате mean±sd, данные, не удовлетворяющие условиям нормального распределения, – в формате median (Q1; Q3). Сравнение двух групп по количественным признаком при нормальном распределении осуществлялось с помощью T-критерия Стьюдента, в ином случае – с помощью критерия Манна–Уитни. Отличия исследуемых параметров определяли с помощью критерия Вилкоксона (статистически значимом при p<0,05). Для исследования различий в плацентах по перцентильным шкалам проведен пост хок анализ методом Фишера с поправкой Бонферрони.

Результаты

Для исследуемых групп проведена оценка массы плацент, рассчитан плацентарно-плодовый коэффициент (ППК) и изучено ворсинчатое дерево (табл. 1). Различали зрелое ворсинчатое дерево и нарушения развития ворсин – патологически незрелое ворсинчатое дерево и незрелое с диссоциированным созреванием ворсин хориона (рис. 1 А, В). При исследовании плацент устанавливали наличие признаков острого восходящего и хронического гематогенного инфекционно-воспалительного поражения, виллита неясной этиологии как проявления иммунного (идиопатического) воспаления. Выявляли плодные обструктивные сосудистые поражения с нарушением перфузии: облитерационную ангиопатию, тромбоз, отек стромы, а также материнские сосудистые поражения – нарушения перфузии в виде сужения межворсинчатого пространства (МВП) и инфаркты ворсин. Кроме того, определяли аномалии формы плаценты и прикрепления пуповины, экстрахориальные плаценты.

Масса плаценты в группе с ГСД оказалась достоверно меньше, чем в группе сравнения (p=0,031), что является показателем своевременного выявления и компенсации ГСД, так как увеличение массы плаценты может свидетельствовать о дисфункции этого провизорного органа. Однако в исследовании А.В. Мурзина и соавт. [12] в 2024 году при анализе массы плацент выявлено, что при беременности после ВРТ, осложнившейся ГСД, масса плаценты больше, чем при беременности после ВРТ без ГСД.

При оценке массы плацент была использована перцентильная шкала МОНИИАГ (2010) [13]. Результаты представлены в таблице 2. Низкая масса плаценты (11 – 24П, где П обозначает перцентильный уровень) встречалась у девяти пациенток (у восьми на диетотерапии и у одной без ГСД), плацента нормальной массы (25 – 75П) – у 24 (четыре находились на инсулинотерапии, 14 на диетотерапии, шесть – без ГСД), плацента высокой массы (76 – 89П) – у 13 (три от пациенток на инсулинотерапии, две – от пациенток на диетотерапии, восемь – без ГСД), плацентомегалия (≥90П) наблюдалась у 17 пациенток (на диетотерапии находились пять, на инсулинотерапии пять, без ГСД семь). Гипоплазия плаценты (≤10П) не выявлена.

При анализе абсолютных показателей массы исследуемых плацент не получено статистически значимых различий по способу терапии (p>0,05). Средняя масса плаценты у пациенток на диетотерапии составила 531,75 (±122,86) г., на инсулинотерапии – 571,42 (±87,50) г. ППК в группе ЭКО с ГСД на диетотерапии – 0,16 [0,14; 0,18], на инсулинотерапии – 0,16 [0,16; 0,19]. Однако при оценке влияния метода терапии ГСД на массу плаценты по перцентильной шкале получены значимые различия, р=0,014. Выявлено, что ГСД на инсулинотерапии ассоциирован с риском развития высокой массы плаценты 76-89П (отношение шансов (ОШ) 0,15, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,04–0,49, р=0,002).

В нашем исследовании фиброзные изменения стромы ворсин при ГСД на диетотерапии наблюдались в 75,5% случаев, при инсулинотерапии – в 100%. Облитерация стволовых артерий при диетотерапии отмечалась в 47,17% случаев, при инсулинотерапии – у 75%. Сужение МВП при ГСД на диетотерапии отмечено в 24,53% случаев, на инсулинотерапии – в 33,33%. Патология плаценты, характеризующаяся обилием капилляров в строме ворсин хориона (хорангиоз), обнаружена в плацентах двух пациенток с ГСД на диетотерапии. Значимых изменений в плаценте в зависимости от способа терапии ГСД не получено, все дети родились в удовлетворительном состоянии, нежелательные явления не отмечены. По данным Э.К. Айламазяна и соавт. [10], при ГСД на инсулинотерапии замечено несоответствие строения плацент с преобладанием промежуточного типа ворсин, склероз и фиброз стромы стволовых ворсин, спазм и облитерация стволовых артерий, сужение и массивное отложение фибриноида в МВП и более частые признаки субкомпенсированной плацентарной недостаточности.

Двудолевая плацента была выявлена у двух пациенток в группе ЭКО без ГСД и у одной пациентки с ГСД на диетотерапии. То же касалось добавочной доли плаценты. Абсолютная короткость пуповины наблюдалась у двух пациенток в группе ЭКО без ГСД. Длинная пуповина встречалась в одном случае в группе ЭКО без ГСД и в одном при ГСД на диетотерапии; тощая пуповина – у одной пациентки при ГСД на диетотерапии. Краевое прикрепление пуповины отмечалось в четырех случаях без ГСД и в восьми при ГСД на диетотерапии. Единственная артерия пуповины была обнаружена в одном случае в группе ЭКО без ГСД. Гиперизвитая пуповина (индекс извитости ≥0,5) наблюдалась у трех пациенток: одна в группе ГСД на инсулинотерапии и две в группе ГСД на диете. Гипоизвитая пуповина (индекс извитости ≤0,3) обнаружена в одном случае в группе ГСД на диетотерапии. Статистически значимая разница в особенностях оболочек и пуповины в исследуемых группах не выявлена. Данные представлены в таблице 3.

Экстрахориальный тип плацентации – редкая аномалия, по информации исследования 2020 года, составляет 3,14% от всех родов, ассоциирована с преждевременными родами, маловесным к сроку гестации плодом, врастанием плаценты, частичной отслойкой нормально расположенной плаценты, дородовым излитием околоплодных вод, увеличением кровопотери в родах, отклонениями развития плода и пуповины, малым весом новорожденного и более высоким уровнем перинатальных потерь [14]. В нашем исследовании экстрахориальный тип плацентации имел место у двух пациенток (4,65%) в группе ЭКО с ГСД, методом компенсации ГСД была диетотерапия. При этом масса плодов была 3860 и 3300 г., оценка состояния по шкале Апгар 8–9 баллов в обоих случаях.

Пациентки исследуемых групп были сопоставимы по возрасту. У пациенток в группе ЭКО с ГСД прегестационный индекс массы тела (25,66 [21,60; 28,00] кг/м²) был значимо выше, чем в группе сравнения (27,62 [23,21; 31,06] кг/м²), при р=0,025. Несмотря на многочисленные данные литературы о совместном негативном влиянии ЭКО и ГСД на развитие осложнений как у матери, так и у плода, при проведении многофакторного анализа по оценке акушерских и перинатальных патологий статистически значимые различия в группах исследуемых пациенток не выявлены (p=0,331).

По фактору бесплодия пациентки были разделены в соответствии с действующими клиническими рекомендациями «Женское бесплодие» (2024). Группы наблюдения были сопоставимы по причине бесплодия. В группе ЭКО без ГСД факторы бесплодия разделились следующим образом: женское бесплодие, связанное с трубным фактором (36,36%), другие формы (36,36%), женское бесплодие, связанное с мужским фактором (22,73%), женское бесплодие маточного происхождения (4,55%); в группе ЭКО с ГСД: другие формы (37,22%), женское бесплодие, связанное с маточным фактором (2,33%), женское бесплодие, связанное с мужским фактором (16,28%), женское бесплодие трубного происхождения (44,19%). Статистически значимые различия групп исследования по факторам бесплодия не получены (p=0,888). Данные представлены в таблице 4.

Обсуждение

Исследования плацент у пациенток с ГСД после ЭКО при различных способах терапии ГСД немногочисленны. A.O. Сelik et al. [15] в исследовании случай–контроль у 40 женщин со спонтанно наступившей беременностью выявили критически значимые функциональные и морфологические изменения в плацентах у пациенток с ГСД по сравнению с беременными без ГСД. Y.X. Li et al. [16] установили, что ГСД повышает риск неонатальной инфекции из-за воспаления и аутофагии в плаценте. Одним из самых распространенных ультразвуковых и морфологических признаков при структурном изменении плаценты является сужение МВП, которое может быть причиной плацентарной недостаточности [17].

В исследовании О.В. Косяковой и соавт. [18] при изучении морфологического строения последов у родильниц с ГСД при спонтанной беременности были выявлены различные нарушения плацентарного комплекса: при ГСД на диете имели место отклонения созревания виллезного дерева с преобладанием диссоциированных ворсин, гиперплазия промежуточных зрелых ворсин с увеличением синцитиальных узлов, пролиферация синцитиотрофобласта, полнокровие сосудов и капилляров терминальных ворсин; для ГСД на инсулинотерапии были характерны несоответствие строения плацент с преобладанием промежуточного типа ворсин, склероз и фиброз стромы стволовых ворсин, спазм и облитерация стволовых артерий, сужение и массивное отложение фибриноида в межворсинчатом пространстве и более частые признаки субкомпенсированной плацентарной недостаточности.

По данным метаанализа, проведенного S. Maroufizadeh et al., после применения программ ВРТ пациентки имели повышенный риск развития преэклампсии (ОШ 3,65, 95% ДИ 2,02–6,59), гестационной артериальной гипертензии (ОШ 1,60, 95% ДИ 0,69–3,69), низкой для гестационного срока массы тела новорожденного (ОШ 1,36, 95% ДИ 1,19–1,55), преждевременных родов (ОШ 2,80, 95% ДИ 1,63–4,81), врожденных пороков развития (ОШ 1,3, 95% ДИ 1,1–1,5), предлежания плаценты (ОШ 1,15, 95% ДИ 0,93–1,43) и гестационного сахарного диабета (ОШ 1,53, 95% ДИ 1,39–1,69), что также отражалось на функциональных особенностях плаценты [19]. Сочетание ГСД и преэклампсии способно усугубить плацентарную недостаточность. Полученные нами результаты показывают, что, несмотря на компенсацию ГСД инсулинотерапией, масса плаценты имеет тенденцию не только к повышению ≥75П, но и к плацентомегалии ≥90П (р=0,002). Это противоречит устоявшемуся представлению, что при компенсированном диабете масса плаценты обычно не увеличена [20]. Однако структурные особенности ворсин при ГСД соответствуют таковым в плацентах при доношенных сроках беременности с зрелым ворсинчатым деревом. Избыточная масса плаценты может быть обусловлена гиперваскуляризацией, хорангиозом ворсин, но таковая не выявлена при ГСД на инсулинотерапии. Хорангиоз наблюдался лишь в двух плацентах пациенток с ГСД на диетотерапии. Нормальные значения ППК при ГСД (0,16±0,03) свидетельствуют о соответствии массы плаценты массе новорожденного. Отек стромы ворсин констатирован практически с одинаковой частотой в плацентах пациенток с ГСД (41%) и без ГСД (36%) и не объясняет повышенную массу плаценты после ЭКО без ГСД. Таким образом, морфологические изменения ворсинчатого хориона, объясняющие плацентомегалию при компенсации ГСД инсулинотерапией, не обнаружены. Значимых патологических изменений в плаценте в зависимости от способа терапии ГСД не выявлено (p>0,05). Мы полагаем, что дальнейший поиск причин плацентомегалии при компенсированном инсулинотерапией ГСД может быть направлен на исследование уровня факторов роста, синтезируемых плацентой, в частности сосудистого эндотелиального фактора роста и плацентарного лактогена, действующего как гормон роста и приводящего к гипергликемии беременной с увеличением массы и роста плода. Кроме того, нуждаются в объяснении повышенная масса плаценты и незрелость ворсин при ЭКО у пациенток без ГСД в сравнении с пациентками с ЭКО и ГСД. При проделанной нами работе получены результаты, отличающиеся от данных литературы, что указывает на необходимость проведения крупных исследований в этой области.

Заключение

С учетом значительного увеличения числа беременностей после экстракорпорального оплодотворения, осложненных гестационным сахарным диабетом, исследование морфофункциональных особенностей плацент у данной группы пациенток крайне важно. Изучение влияния способа терапии гестационного сахарного диабета после экстракорпорального оплодотворения на строение и функционирование плаценты может стать значимым этапом в профилактике, своевременной диагностике и терапии с целью предупреждения развития акушерских и перинатальных осложнений. Важным наблюдением является отсутствие значимых различий в строении плацент при разных способах компенсации гестационного сахарного диабета: своевременное выявление, коррекция терапии, междисциплинарное наблюдение врачей обеспечили нормальное функционирование плаценты и, как результат, отсутствие перинатальных осложнений у изучаемых групп.