кандидат медицинских наук; старший научный сотрудник лаборатории клинической морфологии отдела патологической морфологии (Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Авцына ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»)
старший преподаватель кафедры анатомии и гистологии человека (ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет))
кандидат медицинских наук; старший научный сотрудник лаборатории клинической морфологии отдела патологической морфологии (Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Авцына ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»)
младший научный сотрудник лаборатории клинической морфологии отдела патологической морфологии (Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Авцына ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»)
кандидат медицинских наук; старший научный сотрудник лаборатории клинической морфологии отдела патологической морфологии (Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Авцына ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»)
кандидат биологических наук; старший научный сотрудник лаборатории клинической морфологии отдела патологической морфологии (Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Авцына ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»)
кандидат медицинских наук, доцент; заведующая центральной патологоанатомической лабораторией (Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Авцына ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»)
доктор медицинских наук, профессор; заведующая лабораторией клинической морфологии отдела патологической морфологии (Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Авцына ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»)
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Нормальная анатомия грудной железы у мужчин, как и ее патологическая анатомия, недостаточно описана. Рак грудной железы является редкой патологией и представляет большой интерес не только для патологоанатомов, но и для врачей-генетиков, клиницистов. Ввиду нечастой встречаемости данной нозологии в литературе представлены немногочисленные исследования, описывающие в основном клинико-лабораторные аспекты. Работы, посвященные патоморфологическому исследованию ткани пораженной грудной железы у мужчин, единичны. В статье описывается наблюдение рака грудной железы, выявленное впервые при аутопсии, у умершего пациента-долгожителя.
Грудная железа у мужчин (лат.
МЖ у представителей обоих полов при рождении идентичны. В период полового созревания у девушек при повышении уровня эстрогена стимулируются пролиферация, разветвление и рост протоков. Под действием прогестерона происходит развитие стромы и созревание терминальных протоково-дольчатых единиц. У юношей же при повышении синтеза тестостерона яичками происходит инволюция и атрофия протоков.
У взрослого мужчины грудная железа находится в четвертом межреберном промежутке, приблизительно на расстоянии 12 см от передней срединной линии. Располагается кпереди от фасции большой грудной мышцы, с которой связана рыхлой соединительной тканью. Тело железы достигает размеров до 1,5×1,5×0,5 см и имеет серовато-белесоватый цвет. Грудная железа состоит из небольшого сосково-ареолярного комплекса, подкожной жировой ткани и остатков мелких и коротких протоков и долек. В отличие от женской МЖ у мужчин в грудной железе отсутствуют связки Купера, протоковая система инволюционирует, развитие терминальных протоково-дольчатых единиц встречается редко, стромальная система меньше по размеру [2].
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (2022), частота встречаемости злокачественного новообразования грудной железы у мужчин составляет 0,5–1% от общего числа рака МЖ [3]. Заболевание данной нозологической формой по МКБ-10 кодируется как С50, стадийность опухолевого процесса по системе TNM (tumor, nodus и metastasis) осуществляется так же, как поражение МЖ у женщин [4]. Анатомически у мужчин грудная железа не имеет разделения на квадранты, поэтому применение уточнения локализации опухолевого процесса является нецелесообразным, в связи с этим рак грудной железы (РГЖ) кодируется как С50.0 – злокачественное новообразование центральной части молочной железы.
РГЖ развивается, как правило, в старшем возрасте, имеет более высокую стадию заболевания, низкую степень злокачественности и худший прогноз, нежели рак МЖ у женщин [5]. Факторами риска на сегодняшний день считаются увеличение продолжительности жизни, патология печени, ожирение, заболевания яичек, приводящие к повышенной продукции эстрогенов, вирусные патогены, также выявлен генетический аспект развития РГЖ, связанный с мутацией в генах
При патологоанатомическом исследовании материала чаще всего выявляется инвазивный протоковый рак, реже – инвазивный папиллярный рак, а лобулярная карцинома
Исследование одобрено локальным этическим комитетом НИИ морфологии человека им. акад. А.П. Авцына РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского (протокол № 31(7) от 03.12.2021).
Пациент 93 лет, смерть которого была констатирована на дому бригадой скорой медицинской помощи, в поликлинику по месту жительства не обращался. По данным московского городского канцер-регистра, на учете не состоял.
При осмотре тела умершего в коже и соске левой грудной железы определяется уплотнение желтовато-коричневого цвета, имеющее вид лимонной корки. На разрезе опухоль была представлена диффузным разрастанием плотной белесоватой ткани размером 1,5×3×2 см, макроскопически не прорастающем в межреберные и большую грудную мышцы (рис. 1).
При патоморфологическом исследовании новообразование характеризовалось диффузными разрастаниями опухолевой ткани, состоящей из кластеров атипичных клеток умеренной степени дифференцировки с круглыми гиперхромными ядрами и тонким ободком цитоплазмы. Клетки формируют множественные протоки тубулярного и трабекулярного строения, в центре которых очаги некрозов. Встречаются очаги периневральной инвазии. Опухоль прорастает в дерму и большую грудную мышцу, её строма со слабовыраженной лимфоцитарной инфильтрацией с примесью единичных нейтрофилов. Сосудистая инвазия в опухоли не определяется (рис. 2).
Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование опухоли с антителами к рецепторам эстрогенов (ER) (Leica Biosystems, США, клон 6F11, разведение от производителя), прогестеронов (PR) (Leica Biosystems, США, клон 16, разведение от производителя), андрогенов (AR) (Dako Cytomation, Дания, клон AR441, разведение 1:50) и эпидермального фактора роста типа 2 (HER-2) (Ventana Roche, США, клон 4В5, разведение от производителя), а также применением маркера пролиферативной активности опухолевых клеток Ki67 (Leica Biosystems, США, клон 6F11, разведение от производителя) позволило дифференцировать молекулярно-генетический подтип рака грудной железы как люминальный тип А, для которого характерны позитивная реакция с антителами к ER (>1%) и PR (>20%), негативная реакция с антителом к HER-2 (<10%) и низкая пролиферативная активность опухолевых клеток (<20%), дифференцирующейся антителом Ki67 (рис. 3). Применение дополнительного ИГХ анализа с антителом к AR имело позитивную реакцию. Описанная картина продемонстрировала высокогормональнозависимый РГЖ.
После проведения комплексного патоморфологического исследования был сформулирован заключительный патологоанатомический диагноз.
С50.0 Злокачественное новообразование левой грудной железы с изъязвлением кожи и прорастанием в большую грудную мышцу (размер 1,5×3×2 см, гистологически – инфильтративная протоковая карцинома тубулярно-трабекулярного строения с участками некрозов, инвазией в дерму и большую грудную мышцу, очаги периневральной инвазии; люминальный тип А). рT4N0M0, G2, TILs <5%. МКБ-О 8500/3.
Проведенное комплексное патоморфологическое исследование ярко демонстрирует схожую гистологическую картину рака железы как у мужчин, так и у женщин. L.C. Harlan et al. в своей работе описали положительную экспрессию ER и PR, что совпадает с нашими данными [10]. В работе, посвященной изучению РГЖ, описана гиперэкспрессия HER-2 [12], которая не нашла подтверждения в нашей работе. На сегодняшний день при оценке экспрессии маркеров-генов выделяют люминальный тип А и люминальный тип В РГЖ [13]. При ИГХ реакции с антителом к AR выявляется позитивная реакция эпителиальных клеток, совместно с ER и RP, но отсутствует в миоэпителии и строме [14], что сопоставимо с нашими данными. Положительная экспрессия рецепторов позволяет отнести эту патологию к гормонально-рецепторно-положительной [15]. До 95% злокачественных новообразований молочной железы с позитивной реакцией к ER также экспрессирует AR, которые в своем сочетании определяют наиболее благоприятный прогноз [16]. Отток лимфы из грудной железы аналогичен МЖ, поэтому при проведении клинико-лабораторной оценки распространенности опухолевого процесса у пациентов нужно обращать внимание на поражение лимфатических узлов, в том числе на сторожевой лимфатический узел [17].
Особенностями представленного наблюдения являются мужской пол и преклонный возраст умершего пациента с развитием рака грудной железы на фоне измененного гормональным статуса. Злокачественная опухоль грудной железы у долгожителей в настоящее время представляет большой интерес, учитывая увеличение продолжительности жизни россиян. Ввиду отсутствия настороженности врачей и недостаточного объема знаний о раке грудной железы у мужчин преклонного возраста в настоящее время имеется необходимость в выработке подхода к лечению данной группы пациентов – хирургического или комбинированного (сочетание хирургического удаления опухоли с курсами противоопухолевой терапии).